Iniciativa de salud mental de los Apalaches (AMHI)

Los investigadores proponen un ensayo pragmático de la efectividad comparativa de dos niveles de terapia cognitiva conductual remota basada en Internet (eCBT) para tratar el trastorno depresivo mayor (MDD) con y sin comorbilidades. Los investigadores tienen la intención de reclutar a 3360 pacientes que reciben tratamiento de MDD de atención primaria en una red rural integrada de Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHC) en Virginia Occidental (WV). Los dos objetivos principales de los investigadores serán utilizar métodos experimentales para evaluar los efectos agregados de estas intervenciones en los resultados centrados en el paciente e investigar los predictores de la heterogeneidad de los efectos del tratamiento. El tratamiento de MDD en WV está lejos de ser óptimo, y los pacientes rurales están especialmente desatendidos. WV es el segundo estado más rural de los EE. UU., tiene el segundo ingreso per cápita más bajo y tiene la proporción más alta de residentes cubiertos por Medicaid. La necesidad de servicios es alta, como lo indica WV que tiene la tasa de suicidio más alta de todos los estados al este del río Mississippi y la tasa de muerte por opioides más alta del país. Sin embargo, WV ocupa solo el puesto 42 en atención general de salud mental. La gran mayoría del tratamiento de MDD en WV se realiza en atención primaria y consiste en gran parte en medicamentos antidepresivos (ADM). Los registros médicos electrónicos (EMR) muestran que el 88 % de los pacientes con MDD de atención primaria en los FQHC de WV son tratados exclusivamente con ADM y que el otro 12 % son tratados con ADM más psicoterapia. El número limitado de pacientes que pueden acceder a la psicoterapia generalmente debe estar en una lista de espera (a menudo de más de 3 meses) y viajar largas distancias para recibir tratamiento una vez que esté disponible. El acceso a psicoterapia telefónica o por videoconferencia es limitado. Sin embargo, el 75 % de los pacientes de atención primaria con depresión expresan el deseo de recibir psicoterapia sola (40 %) o en combinación con ADM (35 %).

Este desajuste entre la disponibilidad y la preferencia del tratamiento es importante porque la remisión del MDD aumenta sustancialmente cuando los pacientes son tratados con su tipo preferido. Por lo tanto, hay buenas razones para creer que proporcionar acceso a eCBT mejorará los resultados del tratamiento de MDD en nuestro ensayo. De hecho, los ensayos controlados anteriores muestran que ambos tipos de eCBT que los investigadores aleatorizarán producen resultados significativamente mejores que los controles en lista de espera. Los ensayos controlados también muestran que la TCC electrónica guiada produce resultados equivalentes a la TCC telefónica y presencial, pero a un costo mucho menor. Otros ensayos controlados muestran que la TCC-ADM combinada produce resultados significativamente mejores que la TCC sola o la ADM sola, aunque estas comparaciones se han realizado solo para la TCC presencial. Estos resultados brindan una buena razón para creer que ofrecer eCBT en FQHC rurales en WV podría mejorar los resultados de MDD. La investigación existente sobre eCBT en áreas rurales, aunque prometedora, ha sido limitada, lo que hace que la investigación que proponen los investigadores sea importante para proporcionar información práctica para los pacientes y otras partes interesadas. Los resultados pretenden informar las decisiones sobre si ofrecer/usar eCBT, con qué nivel de orientación y para quién.

La eCBT no guiada es una TCC basada en la web que se completa con comentarios computarizados pero sin la participación del médico después de una reunión de orientación inicial. La eCBT guiada es una TCC basada en la web que se completa con un eCoach remoto que se comunica con el paciente por correo electrónico, mensaje de texto y teléfono. Los eCoaches también brindan elementos de gestión de casos de atención colaborativa remota, como alentar la adherencia a ADM, monitorear los efectos secundarios de ADM y la respuesta al tratamiento, coordinar con el médico de atención primaria (PCP) y facilitar la derivación a especialistas. Se sabe que la atención colaborativa es muy eficaz para promover la remisión sintomática del TDM. Además, un estudio en los FQHC de Arkansas encontró que la gestión de casos de atención colaborativa remota superó a la gestión de casos en el sitio en clínicas rurales demasiado pequeñas para justificar tener un administrador de casos de salud mental dedicado en el personal. Sin embargo, la gestión de casos de atención colaborativa remota a menudo implica la entrega de TCC telefónica. Una limitación importante para expandir el modelo de atención colaborativa para el tratamiento de MDD de atención primaria, que se ha utilizado en clínicas urbanas pero no rurales de WV, es la falta de administradores de casos que puedan brindar TCC telefónica. Por lo tanto, expandir la TCC electrónica en WV rural permitiría ofrecer una forma de tratamiento preferido de los pacientes (psicoterapia) fuertemente basada en la evidencia y una forma de un modelo de atención MDD rural bien validado (gestión de casos de atención colaborativa con TCC guiada) que no se puede ofrecer actualmente. debido a los recursos clínicos limitados.

Dada su eficacia documentada y su rápida propagación, los investigadores esperan que la eCBT esté ampliamente disponible en WV rural como resultado de nuestro ensayo. Pero en ese contexto surgirán dos dilemas decisionales de la vida real. Los médicos de atención primaria se enfrentarán a la decisión de cuándo recomendar eCBT y en qué nivel de intensidad. Los pacientes se enfrentarán a la decisión de aceptar eCBT guiada o no guiada como parte de su plan de tratamiento. Estas son decisiones no triviales, ya que la eCBT incurre en un costo de tiempo, y la eCBT guiada incurre en un costo financiero y requiere interacciones con un acompañante para los pacientes que desean independencia y privacidad. Además, la TCC electrónica tiene el potencial de causar daño, como cuando la falta de compromiso hace que el paciente abandone todo el tratamiento, incluida la ADM, mientras que ese paciente habría remitido con la ADM. Nuestros análisis de heterogeneidad de los efectos del tratamiento (HTE, por sus siglas en inglés) examinarán qué pacientes se benefician de la eCBT guiada, a quiénes les va igual o mejor con la eCBT no guiada que a la guiada, y a quiénes les va tan bien o mejor con ADM en ausencia de eCBT. Se ha llevado a cabo una gran cantidad de investigación sobre eCBT HTE, aunque no en conjunto con ADM. Esta investigación sugiere que el valor de eCBT para MDD varía considerablemente según las diversas características de los pacientes que los investigadores planean estudiar. Sin embargo, al igual que con la evidencia de efectividad comparativa de eCBT frente a otras terapias de MDD, la investigación sobre MDD HTE hasta ahora se ha centrado en resultados de síntomas estrechamente definidos. Además, aunque se han documentado más de dos docenas de predictores de HTE de MDD informados por pacientes al inicio consistentemente significativos, ningún estudio individual consideró nunca más de un puñado de estos predictores. Además, los estudios anteriores de MDD HTE han tenido poca potencia. Nuestro análisis se basará en una muestra de 3.360 pacientes alimentados para detectar HTE en toda la muestra. Nuestros socios pacientes y proveedores han indicado que la evidencia sobre los predictores prescriptivos de estas diferencias será de gran valor en sus decisiones de selección de tratamiento. El modelo causal que subyace al diseño se extrae de estudios anteriores revisados ​​aquí: que la remisión del MDD de los pacientes de atención primaria se puede aumentar agregando eCBT al tratamiento habitual (TAU) a través de mecanismos que incluyen influir en las cogniciones y comportamientos para promover la recuperación psicológica y alentar mayor cumplimiento de ADM. Este modelo subyace a todos los aspectos de nuestro diseño (selección de población, intervenciones, medidas, métodos analíticos, procedimientos para manejar factores de confusión, marco de tiempo).