Appalachian Mind Health Initiative (AMHI)

Die Forscher schlagen eine pragmatische Studie zur vergleichenden Wirksamkeit zweier Ebenen der internetbasierten kognitiven Verhaltenstherapie (eCBT) zur Behandlung von Major Depression (MDD) mit und ohne Komorbiditäten vor. Die Forscher beabsichtigen, 3.360 Patienten zu rekrutieren, die eine MDD-Behandlung in der Grundversorgung erhalten, in einem ländlichen integrierten Netzwerk von Federally Qualified Health Centers (FQHCs) in ganz West Virginia (WV). Die beiden Hauptziele der Forscher werden darin bestehen, mithilfe experimenteller Methoden die aggregierten Auswirkungen dieser Interventionen auf patientenzentrierte Ergebnisse zu bewerten und Prädiktoren für die Heterogenität der Behandlungseffekte zu untersuchen. Die MDD-Behandlung in West Virginia ist alles andere als optimal, wobei insbesondere ländliche Patienten unterversorgt sind. WV ist der zweitländlichste Bundesstaat der USA, hat das zweitniedrigste Pro-Kopf-Einkommen und den höchsten Anteil an Medicaid-versicherten Einwohnern. Der Bedarf an Dienstleistungen ist hoch, was daran zu erkennen ist, dass WV die höchste Selbstmordrate aller Bundesstaaten östlich des Mississippi und die höchste Opioid-Sterblichkeitsrate des Landes aufweist. Dennoch belegt WV in der gesamten psychischen Gesundheitsversorgung nur den 42. Platz. Der überwiegende Teil der MDD-Behandlung in West Virginia findet in der Primärversorgung statt und besteht größtenteils aus Antidepressiva (ADM). Elektronische Krankenakten (EMRs) zeigen, dass 88 % der MDD-Patienten in der Primärversorgung in den FQHCs von WV ausschließlich mit ADM behandelt werden und dass die anderen 12 % mit ADM plus Psychotherapie behandelt werden. Die begrenzte Anzahl von Patienten, die Zugang zu einer Psychotherapie haben, müssen sich in der Regel auf eine Warteliste setzen (häufig mehr als drei Monate) und weite Strecken zurücklegen, um eine Behandlung zu erhalten, sobald sie verfügbar ist. Der Zugang zu Telefon- oder Videokonferenzpsychotherapie ist begrenzt. Dennoch äußern 75 % der depressiven Patienten in der Grundversorgung den Wunsch nach Psychotherapie, entweder allein (40 %) oder in Kombination mit ADM (35 %).

Dieses Missverhältnis zwischen Behandlungsverfügbarkeit und -präferenz ist wichtig, da die MDD-Remission erheblich zunimmt, wenn Patienten mit ihrem bevorzugten Typ behandelt werden. Es gibt daher gute Gründe zu der Annahme, dass die Bereitstellung des Zugangs zu eCBT die MDD-Behandlungsergebnisse in unserer Studie verbessern wird. Tatsächlich zeigen frühere kontrollierte Studien, dass beide Arten von eCBT, die die Forscher randomisieren, deutlich bessere Ergebnisse liefern als Wartelistenkontrollen. Kontrollierte Studien zeigen auch, dass geführte eCBT zu gleichwertigen Ergebnissen wie telefonische und persönliche CBT führt, jedoch zu wesentlich geringeren Kosten. Andere kontrollierte Studien zeigen, dass die kombinierte kognitive Verhaltenstherapie mit ADM deutlich bessere Ergebnisse liefert als die alleinige kognitive Verhaltenstherapie oder die alleinige ADM-Therapie, obwohl diese Vergleiche nur für die persönliche kognitive Verhaltenstherapie durchgeführt wurden. Diese Ergebnisse liefern guten Grund zu der Annahme, dass das Angebot von eCBT in ländlichen FQHCs in ganz WV die MDD-Ergebnisse verbessern könnte. Die bestehende Forschung zu eCBT in ländlichen Gebieten ist zwar vielversprechend, aber begrenzt, weshalb die von den Forschern vorgeschlagene Forschung wichtig ist, um umsetzbare Informationen für Patienten und andere Interessengruppen bereitzustellen. Die Ergebnisse sollen als Grundlage für Entscheidungen darüber dienen, ob eCBT mit welchem ​​Beratungsniveau und für wen angeboten/verwendet werden soll.

Unguided eCBT ist eine webbasierte CBT, die mit computergestütztem Feedback, aber ohne Beteiligung des Arztes nach einem ersten Orientierungsgespräch durchgeführt wird. Geführte eCBT ist eine webbasierte CBT, die mit einem Remote-eCoach durchgeführt wird, der per E-Mail, SMS und Telefon mit dem Patienten kommuniziert. eCoaches bieten auch Elemente des kollaborativen Fallmanagements bei der Fernversorgung, wie z. B. die Förderung der Einhaltung von ADM, die Überwachung von ADM-Nebenwirkungen und dem Ansprechen auf die Behandlung, die Koordination mit dem Hausarzt (Primary Care Doctor, PCP) und die Erleichterung der Überweisung an einen Facharzt. Es ist bekannt, dass kollaborative Pflege eine äußerst wirksame Förderung der symptomatischen Remission von MDD darstellt. Darüber hinaus ergab eine Studie in den FQHCs von Arkansas, dass das Fallmanagement bei kollaborativer Fernversorgung das Fallmanagement vor Ort in ländlichen Kliniken übertrifft, die zu klein sind, um die Beschäftigung eines speziellen Fallmanagers für psychische Gesundheit im Personal zu rechtfertigen. Das kollaborative Fallmanagement aus der Ferne umfasst jedoch häufig die Durchführung einer telefonischen kognitiven Verhaltenstherapie. Ein wesentliches Hindernis für die Ausweitung des kollaborativen Versorgungsmodells für die Behandlung von MDD in der Primärversorgung, das in städtischen, aber nicht ländlichen Kliniken in West Virginia eingesetzt wird, ist der Mangel an Fallmanagern, die telefonische kognitive Verhaltenstherapie durchführen können. Somit würde die Ausweitung von eCBT im ländlichen West Virginia das Angebot einer stark evidenzbasierten Form der von Patienten bevorzugten Behandlung (Psychotherapie) und einer Form eines gut validierten ländlichen MDD-Versorgungsmodells (kollaboratives Fallmanagement mit geführter eCBT) ermöglichen, das derzeit nicht angeboten werden kann aufgrund begrenzter klinischer Ressourcen.

Aufgrund seiner dokumentierten Wirksamkeit und schnellen Verbreitung gehen die Forscher davon aus, dass eCBT als Ergebnis unseres Versuchs im ländlichen West Virginia weit verbreitet sein wird. In diesem Zusammenhang werden jedoch zwei reale Entscheidungsdilemmata auftreten. Hausärzte werden vor der Entscheidung stehen, wann und in welcher Intensität eCBT empfohlen werden soll. Patienten werden vor der Entscheidung stehen, ob sie geführte oder ungeführte eCBT als Teil ihres Behandlungsplans akzeptieren möchten. Dabei handelt es sich um nicht triviale Entscheidungen, da eCBT mit Zeitaufwand verbunden ist und geführte eCBT mit finanziellen Kosten verbunden ist und bei Patienten, die Unabhängigkeit und Privatsphäre wünschen, die Interaktion mit einem Unterstützer erfordert. Darüber hinaus kann eCBT Schaden anrichten, wenn mangelndes Engagement dazu führt, dass der Patient sämtliche Behandlungen, einschließlich ADM, abbricht, während er mit ADM die Behandlung überwiesen hätte. Unsere Analysen zur Heterogenität der Behandlungseffekte (HTE) werden untersuchen, welche Patienten von geführter eCBT profitieren, welche Patienten mit ungeführter eCBT gleich gut oder besser abschneiden als mit geführter eCBT und welche Patienten mit ADM ohne eCBT genauso gut oder besser abschneiden. Es wurde viel Forschung zu eCBT HTE durchgeführt, allerdings nicht in Verbindung mit ADM. Diese Forschung legt nahe, dass der Wert von eCBT für MDD je nach den verschiedenen Patientenmerkmalen, die die Forscher untersuchen möchten, erheblich variiert. Wie bei den vergleichenden Wirksamkeitsnachweisen für eCBT im Vergleich zu anderen MDD-Therapien konzentrierte sich die Forschung zu MDD-HTE bisher jedoch auf eng definierte Symptomergebnisse. Darüber hinaus wurden zwar mehr als zwei Dutzend durchweg signifikante, von Patienten berichtete Ausgangsprädiktoren für MDD-HTE dokumentiert, aber in keiner einzigen Studie wurden jemals mehr als eine Handvoll dieser Prädiktoren berücksichtigt. Darüber hinaus waren frühere MDD-HTE-Studien unzureichend aussagekräftig. Unsere Analyse basiert auf einer Stichprobe von 3.360 Patienten, die HTE in der gesamten Stichprobe nachweisen können. Unsere Patienten- und Anbieterpartner haben darauf hingewiesen, dass Beweise über die präskriptiven Prädiktoren dieser Unterschiede für ihre Entscheidungen zur Behandlungsauswahl von großem Wert sein werden. Das dem Design zugrunde liegende Kausalmodell basiert auf früheren Studien, die hier besprochen werden: Die MDD-Remission von Patienten in der Primärversorgung kann durch die Hinzufügung von eCBT zur üblichen Behandlung (TAU) über Mechanismen erhöht werden, die die Beeinflussung von Kognitionen und Verhaltensweisen zur Förderung der psychischen Genesung und Ermutigung umfassen erhöhte ADM-Compliance. Dieses Modell liegt allen Aspekten unseres Designs zugrunde (Auswahl der Population, Interventionen, Maßnahmen, Analysemethoden, Verfahren zum Umgang mit Störfaktoren, Zeitrahmen).