Appalachów Inicjatywa Zdrowia Umysłu (AMHI)

Badacze proponują pragmatyczną próbę porównawczą skuteczności dwóch poziomów zdalnej terapii poznawczo-behawioralnej opartej na Internecie (eCBT) w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych (MDD) z chorobami współistniejącymi i bez nich. Badacze zamierzają zrekrutować 3360 pacjentów otrzymujących leczenie MDD podstawowej opieki zdrowotnej w wiejskiej zintegrowanej sieci federalnych ośrodków zdrowia (FQHC) w Zachodniej Wirginii (Wirginia Zachodnia). Dwoma głównymi celami badaczy będzie wykorzystanie metod eksperymentalnych do oceny łącznego wpływu tych interwencji na wyniki skoncentrowane na pacjencie oraz zbadanie czynników predykcyjnych heterogeniczności efektów leczenia. Leczenie MDD w WV jest dalekie od optymalnego, a pacjenci z obszarów wiejskich są szczególnie niedostatecznie leczeni. Wirginia Zachodnia jest drugim najbardziej wiejskim stanem w USA, ma drugi najniższy dochód na mieszkańca i najwyższy odsetek mieszkańców objętych Medicaid. Zapotrzebowanie na usługi jest wysokie, na co wskazuje WV, które ma najwyższy wskaźnik samobójstw ze wszystkich stanów na wschód od rzeki Mississippi i najwyższy wskaźnik zgonów z powodu opioidów w kraju. Jednak WV zajmuje dopiero 42. miejsce w ogólnej opiece nad zdrowiem psychicznym. Zdecydowana większość leczenia MDD w WV odbywa się w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i obejmuje głównie leki przeciwdepresyjne (ADM). Elektroniczna dokumentacja medyczna (EMR) pokazuje, że 88% pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z MDD w FQHC WV jest leczonych wyłącznie za pomocą ADM, a pozostałe 12% za pomocą ADM i psychoterapii. Ograniczona liczba pacjentów, którzy mogą uzyskać dostęp do psychoterapii, zwykle musi znajdować się na liście oczekujących (często na ponad 3 miesiące) i podróżować na duże odległości, aby uzyskać dostęp do leczenia. Dostęp do psychoterapii telefonicznej lub wideokonferencyjnej jest ograniczony. Jednak 75% pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z depresją wyraża chęć skorzystania z samej psychoterapii (40%) lub w połączeniu z ADM (35%).

Ta rozbieżność między dostępnością leczenia a preferencjami jest ważna, ponieważ remisja MDD znacznie wzrasta, gdy pacjenci są leczeni ich preferowanym typem. Istnieje zatem dobry powód, by sądzić, że zapewnienie dostępu do eCBT poprawi wyniki leczenia MDD w naszym badaniu. Rzeczywiście, wcześniejsze kontrolowane badania pokazują, że oba rodzaje eCBT, które badacze losowo przydzielą, dają znacznie lepsze wyniki niż kontrole z listy oczekujących. Kontrolowane próby pokazują również, że kierowana eCBT daje takie same wyniki jak CBT przez telefon i twarzą w twarz, ale przy znacznie niższych kosztach. Inne kontrolowane badania pokazują, że łączona CBT-ADM daje znacznie lepsze wyniki niż sama CBT lub sama ADM, chociaż te porównania zostały wykonane tylko dla CBT twarzą w twarz. Wyniki te dają dobry powód, by sądzić, że oferowanie eCBT w wiejskich FQHC w całej WV może poprawić wyniki MDD. Istniejące badania nad eCBT na obszarach wiejskich, choć obiecujące, były ograniczone, co sprawia, że ​​badania proponowane przez badaczy są ważne, aby dostarczyć przydatnych informacji pacjentom i innym zainteresowanym stronom. Wyniki mają pomóc w podejmowaniu decyzji o oferowaniu/stosowaniu eCBT, z jakim poziomem wskazówek i dla kogo.

Niekierowana eCBT to internetowa CBT zakończona skomputeryzowanymi informacjami zwrotnymi, ale bez udziału klinicysty po wstępnym spotkaniu orientacyjnym. Guided eCBT to internetowa CBT zakończona zdalnym eCoachem, który komunikuje się z pacjentem za pośrednictwem poczty elektronicznej, SMS-ów i telefonu. eCoaches zapewniają również elementy zdalnego zarządzania przypadkami wspólnej opieki, takie jak zachęcanie do przestrzegania ADM, monitorowanie skutków ubocznych ADM i odpowiedzi na leczenie, koordynacja z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) i ułatwianie kierowania do specjalistów. Wiadomo, że opieka oparta na współpracy jest wysoce skuteczna w promowaniu remisji objawowej MDD. Ponadto badanie przeprowadzone w Arkansas FQHCs wykazało, że zdalne zarządzanie przypadkami wspólnej opieki przewyższało zarządzanie przypadkami na miejscu w wiejskich klinikach, które są zbyt małe, aby uzasadniać posiadanie dedykowanego kierownika ds. zdrowia psychicznego wśród personelu. Jednak zdalne zarządzanie przypadkami opieki opartej na współpracy często obejmuje telefoniczną CBT. Głównym ograniczeniem w rozszerzaniu modelu opieki opartej na współpracy w leczeniu MDD podstawowej opieki zdrowotnej, który był stosowany w miejskich, ale nie wiejskich klinikach WV, jest brak kierowników przypadków, którzy mogą prowadzić telefoniczną CBT. W związku z tym rozszerzenie eCBT w wiejskich WV pozwoliłoby na zaoferowanie preferowanej przez pacjentów formy leczenia (psychoterapii) silnie opartej na dowodach oraz formy dobrze sprawdzonego wiejskiego modelu opieki nad MDD (zarządzanie przypadkami opieki opartej na współpracy z kierowaną eCBT), której obecnie nie można zaoferować ze względu na ograniczone zasoby kliniczne.

Biorąc pod uwagę jego udokumentowaną skuteczność i szybkie rozprzestrzenianie się, badacze spodziewają się, że eCBT stanie się szeroko dostępna na obszarach wiejskich WV w wyniku naszego badania. Ale w tym kontekście pojawią się dwa życiowe dylematy decyzyjne. Klinicyści podstawowej opieki zdrowotnej staną przed decyzją, kiedy zalecić eCBT i na jakim poziomie intensywności. Pacjenci staną przed decyzją, czy zaakceptować kierowaną czy niekierowaną eCBT jako część swojego planu leczenia. Są to nietrywialne decyzje, ponieważ eCBT wiąże się z kosztami czasowymi, a kierowana eCBT wiąże się z kosztami finansowymi i wymaga interakcji ze wsparciem dla pacjentów, którzy pragną niezależności i prywatności. Co więcej, eCBT może potencjalnie zaszkodzić, na przykład gdy brak zaangażowania prowadzi pacjenta do rezygnacji z całego leczenia, w tym z ADM, podczas gdy ten pacjent ustąpiłby z ADM. Nasze analizy heterogeniczności efektów leczenia (HTE) zbadają, którzy pacjenci odnoszą korzyści z kierowanej eCBT, którzy radzą sobie równie dobrze lub lepiej z niekierowaną eCBT niż kierowaną i którzy radzą sobie równie dobrze lub lepiej z ADM bez eCBT. Przeprowadzono wiele badań nad eCBT HTE, chociaż nie w połączeniu z ADM. Badanie to sugeruje, że wartość eCBT dla MDD różni się znacznie w zależności od różnych cech pacjenta, które badacze planują zbadać. Podobnie jak w przypadku porównawczych dowodów skuteczności eCBT w porównaniu z innymi terapiami MDD, badania nad MDD HTE do tej pory koncentrowały się na wąsko zdefiniowanych wynikach objawów. Ponadto, chociaż udokumentowano ponad dwa tuziny niezmiennie istotnych wyjściowych predyktorów MDD HTE zgłaszanych przez pacjentów, w żadnym pojedynczym badaniu nie uwzględniono więcej niż garstki tych predyktorów. Ponadto wcześniejsze badania MDD HTE były niewystarczające. Nasza analiza będzie oparta na próbie 3360 pacjentów z mocą umożliwiającą wykrycie HTE w całej próbie. Nasi partnerzy będący pacjentami i usługodawcami wskazali, że dowody dotyczące preskryptywnych predyktorów tych różnic będą miały wielką wartość przy podejmowaniu decyzji o wyborze leczenia. Model przyczynowy leżący u podstaw tego projektu został zaczerpnięty z poprzednich badań, o których tutaj mowa: remisję MDD u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej można zwiększyć, dodając eCBT do leczenia jak zwykle (TAU) poprzez mechanizmy, które obejmują wpływanie na funkcje poznawcze i zachowania w celu promowania powrotu do zdrowia psychicznego i zachęcanie zwiększona zgodność z ADM. Model ten leży u podstaw wszystkich aspektów naszego projektu (dobór populacji, interwencje, środki, metody analityczne, procedury postępowania z zakłóceniami, ramy czasowe).