Initiative de santé mentale des Appalaches (AMHI)

Les chercheurs proposent un essai pragmatique de l'efficacité comparative de deux niveaux de thérapie cognitivo-comportementale (eCBT) à distance sur Internet pour traiter le trouble dépressif majeur (TDM) avec et sans comorbidités. Les enquêteurs ont l'intention de recruter 3 360 patients recevant un traitement MDD de soins primaires dans un réseau rural intégré de centres de santé fédéraux qualifiés (FQHC) dans toute la Virginie-Occidentale (WV). Les deux principaux objectifs des chercheurs seront d'utiliser des méthodes expérimentales pour évaluer les effets globaux de ces interventions sur les résultats centrés sur le patient et d'étudier les prédicteurs de l'hétérogénéité des effets du traitement. Le traitement du TDM chez WV est loin d'être optimal, les patients ruraux étant particulièrement mal desservis. WV est le 2e État le plus rural des États-Unis, a le 2e revenu par habitant le plus bas et a la plus forte proportion de résidents couverts par Medicaid. Le besoin de services est élevé, comme l'indique WV ayant le taux de suicide le plus élevé de tous les États à l'est du fleuve Mississippi et le taux de mortalité lié aux opioïdes le plus élevé du pays. Pourtant, WV ne se classe qu'au 42e rang pour l'ensemble des soins de santé mentale. La grande majorité du traitement du TDM à WV est en soins primaires et consiste en grande partie en médicaments antidépresseurs (ADM). Les dossiers médicaux électroniques (DME) montrent que 88 % des patients MDD en soins primaires dans les FQHC de WV sont traités exclusivement avec ADM et que les 12 % restants sont traités avec ADM plus psychothérapie. Le nombre limité de patients qui peuvent accéder à la psychothérapie doivent généralement être inscrits sur une liste d'attente (souvent 3 mois et plus) et parcourir de longues distances pour recevoir un traitement une fois disponible. L'accès à la psychothérapie par téléphone ou visioconférence est limité. Pourtant, 75 % des patients déprimés en soins primaires expriment un désir de psychothérapie soit seule (40 %) soit en association avec l'ADM (35 %).

Cette inadéquation entre la disponibilité du traitement et la préférence est importante car la rémission du TDM augmente considérablement lorsque les patients sont traités avec leur type préféré. Il y a donc de bonnes raisons de croire que l'accès à l'eCBT améliorera les résultats du traitement du TDM dans notre essai. En effet, des essais contrôlés antérieurs montrent que les deux types d'eCBT que les chercheurs randomiseront donnent des résultats significativement meilleurs que les contrôles de liste d'attente. Des essais contrôlés montrent également que l'eCBT guidée donne des résultats équivalents à la TCC par téléphone et en face à face, mais à un coût bien inférieur. D'autres essais contrôlés montrent que la combinaison TCC-ADM donne des résultats significativement meilleurs que la TCC seule ou l'ADM seule, bien que ces comparaisons n'aient été faites que pour la TCC en face à face. Ces résultats donnent de bonnes raisons de croire que l'offre d'eCBT dans les FQHC ruraux à travers VM pourrait améliorer les résultats du TDM. Les recherches existantes sur l'eCBT dans les zones rurales, bien que prometteuses, ont été limitées, ce qui rend la recherche proposée par les chercheurs importante pour fournir des informations exploitables aux patients et aux autres parties prenantes. Les résultats visent à éclairer les décisions quant à l'opportunité d'offrir/d'utiliser l'eCBT, avec quel niveau de conseils et pour qui.

L'eCBT non guidée est une TCC basée sur le Web complétée par une rétroaction informatisée, mais sans implication du clinicien après une réunion d'orientation initiale. L'eCBT guidée est une TCC basée sur le Web complétée par un eCoach à distance qui communique avec le patient par e-mail, SMS et téléphone. Les eCoaches fournissent également des éléments de gestion de cas de soins collaboratifs à distance, tels que l'encouragement de l'adhésion à l'ADM, la surveillance des effets secondaires de l'ADM et de la réponse au traitement, la coordination avec le médecin de soins primaires (PCP) et la facilitation de l'orientation vers une spécialité. Les soins collaboratifs sont connus pour être très efficaces dans la promotion de la rémission symptomatique du TDM. En outre, une étude menée dans les FQHC de l'Arkansas a révélé que la gestion des cas de soins collaboratifs à distance surpassait la gestion des cas sur place dans les cliniques rurales trop petites pour justifier la présence d'un gestionnaire de cas dédié à la santé mentale dans le personnel. Cependant, la gestion des cas de soins collaboratifs à distance implique souvent la prestation de TCC par téléphone. Une contrainte majeure à l'expansion du modèle de soins collaboratifs pour le traitement des TDM en soins primaires, qui a été utilisé dans les cliniques de VM urbaines mais pas rurales, est le manque de gestionnaires de cas capables de fournir une TCC par téléphone. Ainsi, l'expansion de l'eCBT dans les VM rurales permettrait d'offrir une forme fortement fondée sur des preuves de traitement préféré des patients (psychothérapie) et une forme de modèle de soins MDD rural bien validé (gestion de cas en collaboration avec eCBT guidée) qui ne peut pas être offert actuellement. en raison des ressources cliniques limitées.

Compte tenu de son efficacité documentée et de sa propagation rapide, les enquêteurs s'attendent à ce que l'eCBT devienne largement disponible dans les régions rurales de WV à la suite de notre essai. Mais deux dilemmes décisionnels réels se poseront dans ce contexte. Les cliniciens de soins primaires devront décider quand recommander l'eCBT et à quel niveau d'intensité. Les patients seront confrontés à la décision d'accepter ou non l'eCBT guidée ou non guidée dans le cadre de leur plan de traitement. Ce sont des décisions non triviales, car l'eCBT implique un coût en temps, et l'eCBT guidé implique un coût financier et nécessite des interactions avec un accompagnateur pour les patients qui souhaitent l'indépendance et l'intimité. De plus, l'eCBT a le potentiel de nuire, comme lorsque le manque d'engagement conduit le patient à abandonner tout traitement, y compris ADM, alors que ce patient aurait remis avec ADM. Nos analyses de l'hétérogénéité des effets du traitement (HTE) examineront quels patients bénéficient de l'eCBT guidé, qui réussissent aussi bien ou mieux avec l'eCBT non guidé que guidé, et qui réussissent aussi bien ou mieux avec l'ADM en l'absence d'eCBT. De nombreuses recherches ont été menées sur eCBT HTE, mais pas en collaboration avec ADM. Cette recherche suggère que la valeur de l'eCBT pour le TDM varie considérablement en fonction des diverses caractéristiques des patients que les chercheurs prévoient d'étudier. Cependant, comme pour les preuves d'efficacité comparative de l'eCBT par rapport à d'autres thérapies TDM, la recherche sur l'ETH TDM s'est jusqu'à présent concentrée sur des résultats de symptômes étroitement définis. De plus, bien que plus de deux douzaines de facteurs prédictifs de TDM HTE de référence systématiquement significatifs aient été documentés, aucune étude n'a jamais pris en compte plus d'une poignée de ces facteurs prédictifs. De plus, les études MDD HTE antérieures ont été sous-alimentées. Notre analyse sera basée sur un échantillon de 3 360 patients capables de détecter l'EHT dans l'ensemble de l'échantillon. Nos partenaires patients et fournisseurs ont indiqué que les données probantes sur les prédicteurs prescriptifs de ces différences seront d'une grande valeur dans leurs décisions de sélection de traitement. Le modèle causal sous-jacent à la conception est tiré d'études antérieures examinées ici : que la rémission du TDM des patients en soins primaires peut être augmentée en ajoutant l'eCBT au traitement habituel (TAU) via des mécanismes qui incluent l'influence des cognitions et des comportements pour favoriser la récupération psychologique et encourager conformité accrue d'ADM. Ce modèle sous-tend tous les aspects de notre conception (sélection de la population, interventions, mesures, méthodes analytiques, procédures de gestion des facteurs de confusion, délais).