Аппалачская инициатива по здоровью разума (AMHI)

Исследователи предлагают провести практическое исследование сравнительной эффективности двух уровней дистанционной когнитивно-поведенческой терапии (eCBT) через Интернет для лечения большого депрессивного расстройства (БДР) с сопутствующими заболеваниями и без них. Исследователи намерены набрать 3360 пациентов, получающих первичное лечение MDD в сельской интегрированной сети Федерально квалифицированных медицинских центров (FQHC) по всей Западной Вирджинии (WV). Две основные цели исследователей будут заключаться в использовании экспериментальных методов для оценки совокупного воздействия этих вмешательств на исходы, ориентированные на пациента, и в изучении предикторов гетерогенности эффектов лечения. Лечение БДР в ЗВ далеко от оптимального, особенно у сельских пациентов. Западная Вирджиния является 2-м штатом США по количеству сельских районов, имеет 2-й самый низкий доход на душу населения и имеет самую высокую долю жителей, охваченных Medicaid. Потребность в услугах высока, о чем свидетельствует тот факт, что в Западной Вирджинии самый высокий уровень самоубийств среди всех штатов к востоку от реки Миссисипи и самый высокий уровень смертности от опиоидов в стране. Тем не менее, Западная Вирджиния занимает лишь 42-е место в общем объеме психиатрической помощи. Подавляющее большинство лечения БДР при ВВ осуществляется в рамках первичной медико-санитарной помощи и в основном состоит из антидепрессантов (АДМ). Электронные медицинские записи (EMR) показывают, что 88% пациентов с БДР первичной медико-санитарной помощи в FQHC WV лечатся исключительно с помощью ADM, а остальные 12% лечатся с помощью ADM в сочетании с психотерапией. Ограниченное число пациентов, которые могут получить доступ к психотерапии, обычно должны стоять в списке ожидания (часто на 3+ месяца) и преодолевать большие расстояния для получения лечения, как только оно становится доступным. Доступ к психотерапии по телефону или видеоконференции ограничен. Тем не менее, 75% пациентов с депрессией, обращающихся за первичной медико-санитарной помощью, выражают желание пройти психотерапию либо отдельно (40%), либо в сочетании с АДМ (35%).

Это несоответствие между доступностью лечения и предпочтениями важно, потому что ремиссия БДР значительно увеличивается, когда пациенты лечатся предпочитаемым типом. Таким образом, есть все основания полагать, что предоставление доступа к eCBT улучшит результаты лечения БДР в нашем исследовании. Действительно, предыдущие контролируемые испытания показывают, что оба типа eCBT, которые исследователи рандомизируют, дают значительно лучшие результаты, чем контрольные группы из списка ожидания. Контролируемые испытания также показывают, что управляемая eCBT дает такие же результаты, как телефонная и очная КПТ, но при гораздо меньших затратах. Другие контролируемые исследования показывают, что комбинированная КПТ-АДМ дает значительно лучшие результаты, чем только КПТ или только АДМ, хотя эти сравнения были сделаны только для очной КПТ. Эти результаты дают веские основания полагать, что предложение eCBT в сельских FQHC по всей Западной Вирджинии может улучшить результаты MDD. Существующие исследования eCBT в сельской местности, хотя и многообещающие, были ограничены, что делает исследование, предлагаемое исследователями, важным для предоставления действенной информации для пациентов и других заинтересованных сторон. Результаты предназначены для принятия решений о том, следует ли предлагать/использовать eCBT, с каким уровнем руководства и для кого.

Неуправляемая eCBT — это когнитивно-поведенческая терапия на базе Интернета, дополненная компьютеризированной обратной связью, но без участия клинициста после начальной ознакомительной встречи. Управляемая eCBT — это когнитивно-поведенческая терапия на базе Интернета, дополненная удаленным eCoach, который общается с пациентом по электронной почте, текстовым сообщениям и телефону. eCoaches также предоставляет элементы удаленного совместного управления случаями лечения, такие как поощрение соблюдения режима ADM, мониторинг побочных эффектов ADM и реакции на лечение, координация с лечащим врачом (PCP) и содействие в направлении к специалистам. Известно, что совместная помощь очень эффективна в продвижении симптоматической ремиссии БДР. Кроме того, исследование, проведенное в центрах FQHC штата Арканзас, показало, что дистанционное совместное ведение пациентов превосходит ведение пациентов на месте в сельских клиниках, которые слишком малы, чтобы оправдать наличие в штате специального менеджера по психическому здоровью. Тем не менее, удаленное совместное ведение случаев ухода часто включает в себя телефонную КПТ. Основным препятствием для расширения модели совместной помощи для лечения БДР на уровне первичной медико-санитарной помощи, которая использовалась в городских, но не в сельских клиниках WV, является отсутствие кураторов, которые могли бы проводить когнитивно-поведенческую терапию по телефону. Таким образом, расширение eCBT в сельской WV позволит предложить строго основанную на фактических данных форму предпочтительного лечения пациентов (психотерапию) и форму хорошо проверенной сельской модели помощи больным БДР (совместное ведение пациентов с управляемой eCBT), которые не могут быть предложены в настоящее время. из-за ограниченных клинических ресурсов.

Учитывая его задокументированную эффективность и быстрое распространение, исследователи ожидают, что eCBT станет широко доступной в сельской западной части страны в результате нашего исследования. Но в этом контексте возникнут две реальные дилеммы принятия решений. Клиницисты первичного звена столкнутся с решением о том, когда рекомендовать ЭКПТ и с каким уровнем интенсивности. Пациенты будут сталкиваться с решением о том, принимать ли управляемую или неуправляемую электронную КПТ как часть своего плана лечения. Это нетривиальные решения, так как eCBT влечет за собой временные затраты, а управляемая eCBT требует финансовых затрат и требует взаимодействия со специалистом для пациентов, которые хотят независимости и конфиденциальности. Кроме того, eCBT может нанести вред, например, когда отсутствие участия приводит к тому, что пациент прекращает любое лечение, включая ADM, тогда как у этого пациента была бы ремиссия с ADM. Наш анализ неоднородности эффектов лечения (HTE) проверит, какие пациенты получают пользу от управляемой eCBT, которые одинаково хорошо или лучше справляются с неуправляемой, чем управляемой eCBT, и которые так же или лучше с ADM в отсутствие eCBT. Было проведено большое количество исследований eCBT HTE, хотя и не в сочетании с ADM. Это исследование предполагает, что значение eCBT для MDD значительно варьируется в зависимости от различных характеристик пациентов, которые исследователи планируют изучить. Однако, как и в случае сравнительных данных об эффективности eCBT по сравнению с другими методами лечения БДР, исследования БДР HTE до сих пор были сосредоточены на узко определенных исходах симптомов. Кроме того, хотя было задокументировано более двух десятков постоянно значимых исходных предикторов БДР HTE, о которых сообщали пациенты, ни в одном исследовании никогда не рассматривалось более нескольких из этих предикторов. Кроме того, прошлые исследования MDD HTE были недостаточно мощными. Наш анализ будет основан на выборке из 3360 пациентов, способных обнаруживать HTE во всей выборке. Наши партнеры, пациенты и поставщики медицинских услуг, указали, что данные о предписывающих предикторах этих различий будут иметь большое значение при принятии ими решений о выборе лечения. Причинная модель, лежащая в основе дизайна, взята из предыдущих исследований, рассмотренных здесь: ремиссия пациентов с БДР у пациентов первичной медико-санитарной помощи может быть увеличена за счет добавления eCBT к обычному лечению (TAU) с помощью механизмов, которые включают влияние на когнитивные функции и поведение для содействия психологическому выздоровлению и поощрения. повышенное соответствие ADM. Эта модель лежит в основе всех аспектов нашего дизайна (выбор населения, вмешательства, меры, аналитические методы, процедуры обработки смешивания, временные рамки).