Iniciativa de Saúde da Mente dos Apalaches (AMHI)

Os investigadores propõem um ensaio pragmático da eficácia comparativa de dois níveis de terapia cognitivo-comportamental remota baseada na Internet (eCBT) para tratar o transtorno depressivo maior (MDD) com e sem comorbidades. Os investigadores pretendem recrutar 3.360 pacientes recebendo tratamento de MDD de cuidados primários em uma rede rural integrada de Centros de Saúde Qualificados Federalmente (FQHCs) em toda a Virgínia Ocidental (WV). Os dois principais objetivos dos investigadores serão usar métodos experimentais para avaliar os efeitos agregados dessas intervenções em resultados centrados no paciente e investigar preditores de heterogeneidade dos efeitos do tratamento. O tratamento MDD em WV está longe de ser ideal, com pacientes rurais especialmente carentes. WV é o segundo estado mais rural dos EUA, tem a segunda menor renda per capita e tem a maior proporção de residentes cobertos pelo Medicaid. A necessidade de serviços é alta, conforme indicado por WV, tendo a maior taxa de suicídio de qualquer estado a leste do rio Mississippi e a maior taxa de mortalidade por opioides no país. No entanto, o WV ocupa apenas o 42º lugar em cuidados gerais de saúde mental. A grande maioria do tratamento MDD em WV está na atenção primária e consiste principalmente em medicação antidepressiva (ADM). Registros médicos eletrônicos (EMRs) mostram que 88% dos pacientes MDD de cuidados primários em FQHCs de WV são tratados exclusivamente com ADM e que os outros 12% são tratados com ADM mais psicoterapia. O número limitado de pacientes que podem acessar a psicoterapia geralmente deve entrar em uma lista de espera (geralmente mais de 3 meses) e viajar longas distâncias para tratamento, uma vez disponível. O acesso à psicoterapia por telefone ou videoconferência é limitado. No entanto, 75% dos pacientes deprimidos de cuidados primários expressam desejo de psicoterapia isoladamente (40%) ou em combinação com ADM (35%).

Essa incompatibilidade entre disponibilidade e preferência de tratamento é importante porque a remissão do MDD aumenta substancialmente quando os pacientes são tratados com seu tipo preferido. Portanto, há boas razões para acreditar que fornecer acesso ao eCBT melhorará os resultados do tratamento de MDD em nosso estudo. De fato, estudos controlados anteriores mostram que ambos os tipos de eCBT que os investigadores randomizarão produzirão resultados significativamente melhores do que os controles da lista de espera. Ensaios controlados também mostram que o eCBT guiado produz resultados equivalentes ao telefone e ao CBT face a face, mas a um custo muito menor. Outros estudos controlados mostram que a combinação de CBT-ADM produz resultados significativamente melhores do que apenas CBT ou ADM apenas, embora essas comparações tenham sido feitas apenas para CBT face a face. Esses resultados fornecem boas razões para acreditar que a oferta de eCBT em FQHCs rurais em todo o WV poderia melhorar os resultados do MDD. A pesquisa existente sobre eCBT em áreas rurais, embora promissora, tem sido limitada, tornando a pesquisa que os investigadores propõem importante para fornecer informações acionáveis ​​para pacientes e outras partes interessadas. Os resultados pretendem informar as decisões sobre oferecer/usar eCBT, com que nível de orientação e para quem.

A eCBT não guiada é uma TCC baseada na web concluída com feedback computadorizado, mas sem envolvimento do clínico após uma reunião de orientação inicial. O eCBT guiado é um CBT baseado na web concluído com um eCoach remoto que se comunica com o paciente por e-mail, texto e telefone. Os eCoaches também fornecem elementos de gerenciamento de casos de cuidados colaborativos remotos, como incentivar a adesão ao ADM, monitorar os efeitos colaterais do ADM e a resposta ao tratamento, coordenar com o médico de cuidados primários (PCP) e facilitar o encaminhamento para especialidades. O cuidado colaborativo é conhecido por ser altamente eficaz na promoção da remissão sintomática do TDM. Além disso, um estudo em Arkansas FQHCs descobriu que o gerenciamento remoto de casos de cuidados colaborativos superou o gerenciamento de casos no local em clínicas rurais muito pequenas para justificar ter um gerente de caso de saúde mental dedicado na equipe. No entanto, o gerenciamento remoto de casos de cuidados colaborativos geralmente envolve a entrega de CBT por telefone. Uma grande limitação na expansão do modelo de cuidado colaborativo para o tratamento de MDD da atenção primária, que tem sido usado em clínicas de WV urbanas, mas não rurais, é a falta de gerentes de caso que possam fornecer CBT por telefone. Assim, a expansão da eCBT na WV rural permitiria oferecer uma forma fortemente baseada em evidências de tratamento preferencial dos pacientes (psicoterapia) e uma forma de um modelo de cuidado MDD rural bem validado (gerenciamento de caso de cuidado colaborativo com eCBT guiado) que não pode ser oferecido atualmente devido aos recursos clínicos limitados.

Dada a sua eficácia documentada e rápida disseminação, os investigadores esperam que o eCBT se torne amplamente disponível em WV rural como resultado de nosso estudo. Mas dois dilemas decisórios da vida real surgirão nesse contexto. Os médicos de cuidados primários serão confrontados com a decisão sobre quando recomendar eCBT e em que nível de intensidade. Os pacientes serão confrontados com a decisão de aceitar eCBT guiada ou não guiada como parte de seu plano de tratamento. Essas são decisões não triviais, pois a eCBT incorre em um custo de tempo e a eCBT guiada incorre em um custo financeiro e requer interações com um suporte para pacientes que desejam independência e privacidade. Além disso, a eCBT tem o potencial de prejudicar, como quando a falta de envolvimento leva o paciente a abandonar todo o tratamento, incluindo ADM, enquanto esse paciente teria remitido com ADM. Nossas análises de heterogeneidade dos efeitos do tratamento (HTE) examinarão quais pacientes lucram com a eCBT guiada, que se saem tão bem ou melhor com a eCBT não guiada quanto com a guiada e que se saem tão bem ou melhor com ADM na ausência de eCBT. Muitas pesquisas foram realizadas no eCBT HTE, embora não em conjunto com o ADM. Esta pesquisa sugere que o valor do eCBT para MDD varia consideravelmente, dependendo das diversas características do paciente que os investigadores planejam estudar. Tal como acontece com a evidência de eficácia comparativa para eCBT versus outras terapias MDD, porém, a pesquisa sobre MDD HTE até agora tem se concentrado em resultados de sintomas estritamente definidos. Além disso, embora tenham sido documentados mais de duas dúzias de preditores consistentemente significativos de TDM HTE relatados por pacientes, nenhum estudo considerou mais do que um punhado desses preditores. Além disso, estudos anteriores de MDD HTE foram insuficientes. Nossa análise será baseada em uma amostra de 3.360 pacientes com poderes para detectar HTE em toda a amostra. Nossos pacientes e provedores parceiros indicaram que evidências sobre os preditores prescritivos dessas diferenças serão de grande valor em suas decisões de seleção de tratamento. O modelo causal subjacente ao projeto é extraído de estudos anteriores revisados ​​aqui: que a remissão de MDD de pacientes de cuidados primários pode ser aumentada adicionando eCBT ao tratamento usual (TAU) por meio de mecanismos que incluem influenciar cognições e comportamentos para promover a recuperação psicológica e encorajar aumento da conformidade com o ADM. Este modelo fundamenta todos os aspectos do nosso projeto (seleção da população, intervenções, medidas, métodos analíticos, procedimentos para lidar com fatores de confusão, prazo).