Appalachian Mind Health-initiatief (AMHI)

De onderzoekers stellen een pragmatische studie voor van de vergelijkende effectiviteit van twee niveaus van op internet gebaseerde cognitieve gedragstherapie (eCBT) op afstand voor de behandeling van depressieve stoornis (MDD) met en zonder comorbiditeit. De onderzoekers zijn van plan 3.360 patiënten te rekruteren die eerstelijns MDD-behandeling krijgen in een landelijk geïntegreerd netwerk van Federaal Gekwalificeerde Gezondheidscentra (FQHC's) in heel West Virginia (WV). De twee hoofddoelen van de onderzoekers zullen zijn om experimentele methoden te gebruiken om de geaggregeerde effecten van deze interventies op patiëntgerichte uitkomsten te evalueren en om voorspellers van heterogeniteit van behandelingseffecten te onderzoeken. MDD-behandeling in WV is verre van optimaal, met name landelijke patiënten worden onvoldoende bediend. WV is de op een na meest landelijke staat in de VS, heeft het op een na laagste inkomen per hoofd van de bevolking en heeft het hoogste percentage inwoners dat onder Medicaid valt. De behoefte aan diensten is hoog, zoals aangegeven door WV met het hoogste zelfmoordcijfer van alle staten ten oosten van de rivier de Mississippi en het hoogste sterftecijfer voor opioïden in het land. Toch staat WV slechts op de 42e plaats in de algemene geestelijke gezondheidszorg. De overgrote meerderheid van MDD-behandelingen in WV vindt plaats in de eerste lijn en bestaat grotendeels uit antidepressiva (ADM). Uit elektronische medische dossiers (EMD's) blijkt dat 88% van de MDD-patiënten in de eerstelijnszorg in de FQHC's van WV uitsluitend met ADM wordt behandeld en dat de overige 12% wordt behandeld met ADM plus psychotherapie. Het beperkte aantal patiënten dat toegang heeft tot psychotherapie moet meestal op een wachtlijst komen (vaak meer dan 3 maanden) en lange afstanden afleggen voor behandeling zodra deze beschikbaar is. De toegang tot psychotherapie via telefoon of videoconferentie is beperkt. Toch geeft 75% van de depressieve patiënten in de eerste lijn aan behoefte te hebben aan psychotherapie, alleen (40%) of in combinatie met ADM (35%).

Deze discrepantie tussen beschikbaarheid van behandeling en voorkeur is belangrijk omdat MDD-remissie aanzienlijk toeneemt wanneer patiënten worden behandeld met hun voorkeurstype. Er is dus goede reden om aan te nemen dat het bieden van toegang tot eCBT de behandelingsresultaten van MDD in onze studie zal verbeteren. Eerdere gecontroleerde onderzoeken tonen inderdaad aan dat beide typen eCBT die de onderzoekers randomiseren, significant betere resultaten opleveren dan wachtlijstcontroles. Gecontroleerde onderzoeken tonen ook aan dat begeleide eCBT gelijkwaardige resultaten oplevert als telefonische en face-to-face CGT, maar tegen veel lagere kosten. Andere gecontroleerde onderzoeken tonen aan dat gecombineerde CGT-ADM significant betere resultaten opleveren dan alleen CGT of alleen ADM, hoewel deze vergelijkingen alleen zijn gemaakt voor face-to-face CGT. Deze resultaten geven goede redenen om aan te nemen dat het aanbieden van eCBT in landelijke FQHC's in heel WV MDD-resultaten zou kunnen verbeteren. Bestaand onderzoek naar eCBT in plattelandsgebieden, hoewel veelbelovend, is beperkt, waardoor het onderzoek dat de onderzoekers voorstellen belangrijk is om bruikbare informatie te bieden aan patiënten en andere belanghebbenden. De resultaten zijn bedoeld om beslissingen te onderbouwen over het al dan niet aanbieden/gebruiken van eCBT, met welk niveau van begeleiding en voor wie.

Onbegeleide eCBT is webgebaseerde CGT aangevuld met geautomatiseerde feedback, maar zonder tussenkomst van de arts na een eerste oriëntatiegesprek. Begeleide eCBT is webgebaseerde CGT aangevuld met een eCoach op afstand die met de patiënt communiceert via e-mail, sms en telefoon. eCoaches bieden ook elementen van casusbeheer op afstand, zoals het aanmoedigen van ADM-adhesie, het monitoren van ADM-bijwerkingen en behandelingsrespons, coördinatie met de huisarts (PCP) en het faciliteren van specialistische verwijzing. Het is bekend dat collaboratieve zorg zeer effectief is bij het bevorderen van symptomatische remissie van MDD. Bovendien bleek uit een onderzoek in FQHC's in Arkansas dat casemanagement op afstand beter presteerde dan casemanagement op locatie in landelijke klinieken die te klein waren om het hebben van een toegewijde casemanager voor geestelijke gezondheidszorg in dienst te rechtvaardigen. Casemanagement op afstand omvat echter vaak het leveren van telefonische CGT. Een belangrijke beperking bij het uitbreiden van het collaboratieve zorgmodel voor MDD-behandeling in de eerste lijn, dat is gebruikt in WV-klinieken in de stad maar niet op het platteland, is het gebrek aan casemanagers die telefonische CGT kunnen leveren. Het uitbreiden van eCBT in WV op het platteland zou het dus mogelijk maken om een ​​sterk evidence-based vorm van de voorkeursbehandeling van patiënten (psychotherapie) en een vorm van een goed gevalideerd MDD-zorgmodel op het platteland (collaborative care case management met begeleide eCBT) aan te bieden die momenteel niet kunnen worden aangeboden. wegens beperkte klinische middelen.

Gezien de gedocumenteerde werkzaamheid en snelle verspreiding, verwachten de onderzoekers dat eCBT als resultaat van onze proef algemeen beschikbaar zal worden in WV op het platteland. Maar in die context zullen zich twee real-life beslissingsdilemma's voordoen. Eerstelijns clinici zullen worden geconfronteerd met de beslissing wanneer ze eCGT moeten aanbevelen en met welk intensiteitsniveau. Patiënten zullen worden geconfronteerd met de beslissing of ze geleide of ongeleide eCBT accepteren als onderdeel van hun behandelplan. Dit zijn niet-triviale beslissingen, aangezien eCBT tijd kost, en begeleide eCBT financiële kosten met zich meebrengt en interacties vereist met een ondersteuner voor patiënten die onafhankelijkheid en privacy wensen. Verder heeft eCBT het potentieel om schade toe te brengen, aangezien wanneer een gebrek aan betrokkenheid ertoe leidt dat de patiënt stopt met alle behandelingen, inclusief ADM, terwijl die patiënt zou hebben teruggegeven met ADM. Onze analyses van heterogeniteit van behandeleffecten (HTE) zullen onderzoeken welke patiënten baat hebben bij begeleide eCBT, die het even goed of beter doen met ongeleide dan geleide eCBT, en die het even goed of beter doen met ADM zonder eCBT. Er is veel onderzoek gedaan naar eCBT HTE, zij het niet in samenwerking met ADM. Dit onderzoek suggereert dat de waarde van eCBT voor MDD aanzienlijk varieert, afhankelijk van de diverse patiëntkenmerken die de onderzoekers van plan zijn te bestuderen. Net als bij het vergelijkende bewijs voor de effectiviteit van eCBT versus andere MDD-therapieën, heeft onderzoek naar MDD HTE zich tot nu toe echter gericht op nauwkeurig gedefinieerde symptoomuitkomsten. Bovendien, hoewel meer dan twee dozijn consistent significante door de patiënt gerapporteerde voorspellers van MDD HTE bij aanvang zijn gedocumenteerd, heeft geen enkele studie ooit meer dan een handvol van deze voorspellers overwogen. Bovendien waren eerdere MDD HTE-onderzoeken ondermaats. Onze analyse zal gebaseerd zijn op een steekproef van 3.360 patiënten die in staat zijn om HTE in de hele steekproef te detecteren. Onze patiënt- en zorgverlenerpartners hebben aangegeven dat bewijs over de prescriptieve voorspellers van deze verschillen van grote waarde zal zijn bij hun beslissingen over de selectie van behandelingen. Het causale model dat ten grondslag ligt aan het ontwerp is ontleend aan eerdere onderzoeken die hier worden besproken: dat MDD-remissie van patiënten in de eerstelijnszorg kan worden verhoogd door eCBT toe te voegen aan de gebruikelijke behandeling (TAU) via mechanismen die onder meer het beïnvloeden van cognities en gedragingen omvatten om psychologisch herstel te bevorderen en verhoogde ADM-naleving. Dit model ligt ten grondslag aan alle aspecten van ons ontwerp (populatieselectie, interventies, maatregelen, analytische methoden, procedures voor het omgaan met confounding, tijdsbestek).