Iniziativa per la salute della mente degli Appalachi (AMHI)

I ricercatori propongono uno studio pragmatico dell'efficacia comparativa di due livelli di terapia cognitivo comportamentale basata su Internet (eCBT) per il trattamento del disturbo depressivo maggiore (MDD) con e senza comorbilità. Gli investigatori intendono reclutare 3.360 pazienti che ricevono un trattamento MDD di cure primarie in una rete rurale integrata di centri sanitari qualificati a livello federale (FQHC) in tutta la West Virginia (WV). I due obiettivi principali dei ricercatori saranno l'utilizzo di metodi sperimentali per valutare gli effetti aggregati di questi interventi sui risultati centrati sul paziente e per studiare i predittori dell'eterogeneità degli effetti del trattamento. Il trattamento MDD in WV è tutt'altro che ottimale, con i pazienti rurali particolarmente scarsamente serviti. WV è il secondo stato più rurale degli Stati Uniti, ha il secondo reddito pro capite più basso e ha la più alta percentuale di residenti coperti da Medicaid. La necessità di servizi è elevata, come indicato dal WV che ha il più alto tasso di suicidi di qualsiasi stato a est del fiume Mississippi e il più alto tasso di mortalità da oppioidi nel paese. Eppure WV si colloca solo al 42° posto nell'assistenza sanitaria mentale complessiva. La stragrande maggioranza del trattamento MDD in WV è nelle cure primarie e consiste in gran parte in farmaci antidepressivi (ADM). Le cartelle cliniche elettroniche (EMR) mostrano che l'88% dei pazienti con MDD di cure primarie negli FQHC di WV sono trattati esclusivamente con ADM e che l'altro 12% è trattato con ADM più psicoterapia. Il numero limitato di pazienti che possono accedere alla psicoterapia di solito deve essere inserito in una lista d'attesa (spesso 3+ mesi) e percorrere lunghe distanze per il trattamento una volta disponibile. L'accesso alla psicoterapia telefonica o in videoconferenza è limitato. Eppure il 75% dei pazienti depressi delle cure primarie esprime il desiderio di psicoterapia da sola (40%) o in combinazione con ADM (35%).

Questa discrepanza tra la disponibilità del trattamento e la preferenza è importante perché la remissione della MDD aumenta sostanzialmente quando i pazienti vengono trattati con il loro tipo preferito. Vi sono quindi buone ragioni per credere che fornire l'accesso all'eCBT migliorerà i risultati del trattamento MDD nel nostro studio. In effetti, precedenti studi controllati mostrano che entrambi i tipi di eCBT randomizzati dai ricercatori producono risultati significativamente migliori rispetto ai controlli in lista d'attesa. Studi controllati mostrano anche che l'eCBT guidata produce risultati equivalenti alla CBT telefonica e faccia a faccia, ma a un costo molto inferiore. Altri studi controllati mostrano che la CBT-ADM combinata produce risultati significativamente migliori rispetto alla sola CBT o alla sola ADM, sebbene questi confronti siano stati fatti solo per la CBT faccia a faccia. Questi risultati forniscono una buona ragione per credere che l'offerta di eCBT negli FQHC rurali in tutto il WV potrebbe migliorare i risultati MDD. La ricerca esistente sull'eCBT nelle aree rurali, sebbene promettente, è stata limitata, rendendo la ricerca proposta dagli investigatori importante per fornire informazioni utili ai pazienti e ad altre parti interessate. I risultati intendono informare le decisioni sull'opportunità di offrire/utilizzare l'eCBT, con quale livello di guida e per chi.

L'eCBT non guidata è una CBT basata sul web completata con feedback computerizzato ma senza coinvolgimento del medico dopo un incontro di orientamento iniziale. L'eCBT guidata è una CBT basata sul web completata con un eCoach remoto che comunica con il paziente tramite e-mail, testo e telefono. Gli eCoache forniscono anche elementi di gestione dei casi di assistenza collaborativa a distanza, come incoraggiare l'adesione all'ADM, monitorare gli effetti collaterali dell'ADM e la risposta al trattamento, coordinarsi con il medico di base (PCP) e facilitare il rinvio specialistico. È noto che la cura collaborativa è altamente efficace nel promuovere la remissione sintomatica del disturbo depressivo maggiore. Inoltre, uno studio negli FQHC dell'Arkansas ha rilevato che la gestione dei casi di assistenza collaborativa a distanza ha superato la gestione dei casi in loco nelle cliniche rurali troppo piccole per giustificare la presenza di un case manager dedicato alla salute mentale nel personale. Tuttavia, la gestione dei casi di assistenza collaborativa a distanza spesso comporta la fornitura di CBT telefonica. Uno dei principali limiti all'espansione del modello di assistenza collaborativa per il trattamento MDD dell'assistenza primaria, che è stato utilizzato nelle cliniche WV urbane ma non rurali, è la mancanza di case manager in grado di fornire la CBT telefonica. Pertanto, l'espansione dell'eCBT nel WV rurale consentirebbe di offrire una forma fortemente basata sull'evidenza di trattamento preferito dai pazienti (psicoterapia) e una forma di modello di assistenza MDD rurale ben convalidato (gestione collaborativa dei casi di assistenza con eCBT guidata) che non può essere offerto attualmente a causa delle limitate risorse cliniche.

Data la sua efficacia documentata e la rapida diffusione, i ricercatori si aspettano che l'eCBT diventi ampiamente disponibile nelle zone rurali del WV come risultato del nostro studio. Ma in quel contesto sorgeranno due dilemmi decisionali della vita reale. I medici di base dovranno affrontare la decisione su quando raccomandare l'eCBT ea quale livello di intensità. I pazienti dovranno affrontare la decisione se accettare l'eCBT guidata o non guidata come parte del loro piano di trattamento. Si tratta di decisioni non banali, poiché l'eCBT comporta un costo in termini di tempo e l'eCBT guidata comporta un costo finanziario e richiede interazioni con un sostenitore per i pazienti che desiderano indipendenza e privacy. Inoltre, l'eCBT ha il potenziale per nuocere, come quando la mancanza di impegno porta il paziente ad abbandonare tutti i trattamenti, incluso l'ADM, mentre quel paziente avrebbe rimesso con l'ADM. La nostra analisi dell'eterogeneità degli effetti del trattamento (HTE) esaminerà quali pazienti traggono beneficio dall'eCBT guidata, quali ottengono risultati altrettanto buoni o migliori con l'eCBT non guidata rispetto a quella guidata e quali ottengono risultati altrettanto buoni o migliori con l'ADM in assenza di eCBT. Sono state condotte molte ricerche sull'eCBT HTE, sebbene non in collaborazione con l'ADM. Questa ricerca suggerisce che il valore di eCBT per MDD varia considerevolmente a seconda delle diverse caratteristiche del paziente che i ricercatori intendono studiare. Come per le prove di efficacia comparativa per eCBT rispetto ad altre terapie MDD, tuttavia, la ricerca su MDD HTE fino ad ora si è concentrata su esiti di sintomi strettamente definiti. Inoltre, sebbene siano state documentate più di due dozzine di predittori riferiti dai pazienti al basale costantemente significativi di MDD HTE, nessuno studio ha mai preso in considerazione più di una manciata di questi predittori. Inoltre, i precedenti studi MDD HTE sono stati sottodimensionati. La nostra analisi si baserà su un campione di 3.360 pazienti alimentati per rilevare HTE nell'intero campione. I nostri partner pazienti e fornitori hanno indicato che le prove sui predittori prescrittivi di queste differenze saranno di grande valore nelle loro decisioni di selezione del trattamento. Il modello causale alla base del progetto è tratto da studi precedenti esaminati qui: che la remissione MDD dei pazienti di cure primarie può essere aumentata aggiungendo eCBT al trattamento come al solito (TAU) tramite meccanismi che includono l'influenza di cognizioni e comportamenti per promuovere il recupero psicologico e incoraggiare maggiore conformità ADM. Questo modello è alla base di tutti gli aspetti del nostro progetto (selezione della popolazione, interventi, misure, metodi analitici, procedure per la gestione del confondimento, periodo di tempo).