Appalachian Mind Health Initiative (AMHI)

Etterforskerne foreslår en pragmatisk utprøving av den komparative effektiviteten til to nivåer av ekstern internettbasert kognitiv atferdsterapi (eCBT) for å behandle alvorlig depressiv lidelse (MDD) med og uten komorbiditeter. Etterforskerne har til hensikt å rekruttere 3360 pasienter som mottar primærhelsetjenestens MDD-behandling i et landlig integrert nettverk av føderalt kvalifiserte helsesentre (FQHCs) i hele West Virginia (WV). Etterforskernes to hovedmål vil være å bruke eksperimentelle metoder for å evaluere de samlede effektene av disse intervensjonene på pasientsentrerte utfall og å undersøke prediktorer for heterogenitet av behandlingseffekter. MDD-behandling ved WV er langt fra optimal, med pasienter på landsbygda som er spesielt dårlige. WV er den 2. mest landlige staten i USA, har den 2. laveste inntekten per innbygger og har den høyeste andelen innbyggere som dekkes av Medicaid. Behovet for tjenester er høyt, som indikert av WV som har den høyeste selvmordsraten i noen stat øst for Mississippi-elven og den høyeste opioiddødsraten i landet. Likevel rangerer WV bare på 42. plass i samlet psykisk helsevern. Det store flertallet av MDD-behandling ved WV er i primærhelsetjenesten og består i stor grad av antidepressiv medisin (ADM). Elektroniske journaler (EMR) viser at 88 % av MDD-pasienter i primærhelsetjenesten i WVs FQHC-er utelukkende behandles med ADM og at de andre 12 % behandles med ADM pluss psykoterapi. Det begrensede antallet pasienter som kan få tilgang til psykoterapi, må vanligvis stå på venteliste (ofte 3+ måneder) og reise lange avstander for behandling når de er tilgjengelige. Tilgang til telefon- eller videokonferanse psykoterapi er begrenset. Likevel uttrykker 75 % av deprimerte primærhelsepasienter et ønske om psykoterapi enten alene (40 %) eller i kombinasjon med ADM (35 %).

Dette misforholdet mellom behandlingstilgjengelighet og preferanse er viktig fordi MDD-remisjon øker betydelig når pasienter behandles med sin foretrukne type. Det er derfor god grunn til å tro at det å gi tilgang til eCBT vil forbedre MDD-behandlingsresultatene i vår studie. Faktisk viser tidligere kontrollerte studier at begge typer eCBT etterforskerne vil randomisere gir betydelig bedre resultater enn ventelistekontroller. Kontrollerte studier viser også at veiledet eCBT gir tilsvarende resultater som telefon og ansikt-til-ansikt CBT, men til mye lavere kostnad. Andre kontrollerte studier viser at kombinert CBT-ADM gir betydelig bedre resultater enn enten CBT-alene eller ADM-alene, selv om disse sammenligningene kun er gjort for ansikt-til-ansikt CBT. Disse resultatene gir god grunn til å tro at å tilby eCBT i landlige FQHCs gjennom hele WV kan forbedre MDD-resultatene. Eksisterende forskning på eCBT i landlige områder har, selv om den er lovende, vært begrenset, noe som gjør forskningen etterforskerne foreslår viktig for å gi praktisk informasjon til pasienter og andre interessenter. Resultatene har til hensikt å informere beslutninger om hvorvidt eCBT skal tilbys/brukes, med hvilket veiledningsnivå og for hvem.

Uveiledet eCBT er nettbasert CBT fullført med datastyrt tilbakemelding, men ingen involvering av klinikeren etter et innledende orienteringsmøte. Veiledet eCBT er nettbasert CBT fullført med en ekstern eCoach som kommuniserer med pasienten via e-post, tekst og telefon. eCoaches gir også elementer av ekstern samarbeidsbehandling, for eksempel å oppmuntre til ADM-overholdelse, overvåke ADM-bivirkninger og behandlingsrespons, koordinere med primærlegen (PCP) og legge til rette for spesialhenvisning. Collaborative care er kjent for å være svært effektiv for å fremme MDD symptomatisk remisjon. I tillegg fant en studie i Arkansas FQHCs at saksbehandling med ekstern samarbeidsbehandling bedre enn saksbehandling på stedet i landlige klinikker for små til å rettferdiggjøre å ha en dedikert saksbehandler for psykisk helse i personalet. Imidlertid innebærer ekstern samarbeidsbehandling saksbehandling ofte å levere telefon-CBT. En stor begrensning for å utvide den samarbeidende omsorgsmodellen for MDD-behandling i primærhelsetjenesten, som har blitt brukt i urbane, men ikke landlige WV-klinikker, er mangelen på saksbehandlere som kan levere telefon-CBT. Dermed vil utvidelse av eCBT i landlig WV tillate å tilby en sterkt evidensbasert form for pasientens foretrukne behandling (psykoterapi) og en form for en godt validert landlig MDD-omsorgsmodell (collaborative care case management with guided eCBT) som ikke kan tilbys i dag. på grunn av begrensede kliniske ressurser.

Gitt dens dokumenterte effekt og raske spredning, forventer etterforskerne at eCBT vil bli allment tilgjengelig i landlige WV som et resultat av studien vår. Men to reelle beslutningsdilemmaer vil oppstå i den sammenhengen. Primærklinikere vil bli stilt overfor avgjørelsen om når de skal anbefale eCBT og på hvilket intensitetsnivå. Pasienter vil bli stilt overfor avgjørelsen om de skal akseptere veiledet eller uveiledet eCBT som en del av behandlingsplanen. Dette er ikke-trivielle beslutninger, ettersom eCBT pådrar seg en tidskostnad, og veiledet eCBT pådrar seg en økonomisk kostnad og krever interaksjoner med en støttespiller for pasienter som ønsker uavhengighet og personvern. Videre har eCBT potensial til å skade, som når mangel på engasjement fører til at pasienten dropper all behandling, inkludert ADM, mens den pasienten ville ha remittert med ADM. Våre analyser av heterogenitet av behandlingseffekter (HTE) vil undersøke hvilke pasienter som tjener på veiledet eCBT, som gjør det like bra eller bedre med uveiledet enn veiledet eCBT, og hvilke som gjør det like bra eller bedre med ADM i fravær av eCBT. En god del forskning er utført på eCBT HTE, men ikke i forbindelse med ADM. Denne forskningen antyder at verdien av eCBT for MDD varierer betydelig avhengig av ulike pasientkarakteristikker etterforskerne planlegger å studere. Som med komparativ effektivitetsbevis for eCBT vs andre MDD-terapier, har forskning på MDD HTE til nå fokusert på snevert definerte symptomutfall. I tillegg, selv om mer enn to dusin konsekvent signifikante baseline pasientrapporterte prediktorer for MDD HTE har blitt dokumentert, har ingen enkelt studie noensinne vurdert mer enn en håndfull av disse prediktorene. I tillegg har tidligere MDD HTE-studier vært underbelastet. Vår analyse vil være basert på et utvalg på 3 360 pasienter som er drevet til å oppdage HTE i hele prøven. Våre pasient- og leverandørpartnere har indikert at bevis om de foreskrivende prediktorene for disse forskjellene vil være av stor verdi i deres valg av behandling. Årsaksmodellen som ligger til grunn for designet er hentet fra tidligere studier som er gjennomgått her: at MDD-remisjon hos primærhelsepasienter kan økes ved å legge til eCBT til behandling som vanlig (TAU) via mekanismer som inkluderer å påvirke kognisjon og atferd for å fremme psykologisk bedring og oppmuntring økt ADM-overholdelse. Denne modellen ligger til grunn for alle aspekter av vårt design (valg av populasjon, intervensjoner, tiltak, analytiske metoder, prosedyrer for håndtering av forvirring, tidsramme).