미얀마 Helicobacter Pylori의 역학 및 최적 치료

미얀마에서 헬리코박터 감염의 유병률을 조사하기 위한 발표된 연구는 거의 없습니다. 2건의 이전 연구(모두 400명 미만 참가자)는 유병률이 약 50%라고 제안했습니다(Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

H.pylori의 높은 유병률은 위선암이 미국에서 네 번째로 흔한 암이기 때문에 중요합니다(WHO 2014). 위암은 이 자원이 제한된 국가에서 거의 한결같이 5년 생존율이 낮고 미얀마에서 매년 거의 5000명의 환자를 사망시키는 것으로 추정됩니다(WHO 2014).

또한, 이 문제를 조사하기 위한 발표된 데이터가 거의 없지만 일화적으로 국가에서 소화성 궤양 질환과 관련된 상당한 부담이 있습니다.

H.pylori 진단 및 박멸 전략은 1인당 연간 의료예산이 103달러(World Bank 2016)인 상황에서 고려되어야 합니다.

치료 요법은 국가마다 다른 항생제 내성 문제도 고려해야 합니다. 우리를 안내할 미얀마의 데이터는 거의 없으며 사용 가능한 데이터는 엄청나게 다양합니다.

약제별 체외 항생제 내성

아목시실린 0%, 8%, 7%

메트로니다졸 33%, 54%,100%

클래리스로마이신 0%, 13%, 50%

레보플록사신 6%, NR, 3%

테트라사이클린 0%, NR, NR

시프로플록사신 6%, NR NR

연구: Mahachai 2012, Aye 2005, Aye 2014

그러나 시험관 내 저항성이 반드시 생체 내 실패로 해석되는 것은 아니라는 것도 알려져 있습니다. 더욱이 미얀마와 같은 자원 빈약한 환경에서는 감수성 기반 치료 전략이 실현 가능하지 않습니다. 실제로 이것은 부유한 국가에서도 비용 효율적이지 않을 것입니다(ACG 지침 2017 및 Maastricht 합의 지침 2017).

현재 미얀마에서 H.pylori에 대한 1차 요법은 bd PPI + bd Clarithromycin + bd Amoxycillin + bd metronidazole을 병용하는 10-14일입니다. 이 요법에는 최대 126알(14일)이 포함되며 비용은 최대 USD16(14일)입니다. 4가지 약물 요법의 14일은 부작용 및 순응도 문제를 일으킬 가능성이 있지만, 이는 다시 현지에서 검토되지 않았습니다.

또는 bd PPI + Amoxycillin 5일, bd PPI + Clarithromycin 및 Tinidazole 5일의 10일 연속 요법은 알약 용량을 50알로 줄이고 총 약 비용을 USD6로 줄입니다. 이 요법은 슬로베니아에서 매우 효과적인 것으로 나타났습니다(94.2%). 포르투갈(90%), 벨기에(90%), 이스라엘(95.9%), 태국(94%), 대만(91.9%), 싱가포르(90.3%), 아랍에미리트(88.6%)(리뷰, De Francesco 2017).

순차 요법은 그리스, 스페인, 아일랜드, 터키, 이란, 한국, 중국, 푸에르토리코에서 덜 만족스러운 성공률을 보이는 것으로 나타났습니다(비록 이러한 많은 연구에서 tinidazole 대신 metronidazole이 사용되었지만(Review, De Francesco 2017) )).

현재 미얀마의 2차 요법은 bd PPI + 레보플록사신 + 아목시실린(10일 동안 80정, 총 비용 USD3)의 10-14일입니다. 그러나 약물 내성이 진화하는 이 시대에 우리는 퀴놀론을 1차 요법으로 사용하고 싶지 않을 수 있습니다.

현재 3차 치료제는 BQT(Bismuth based quadruple therapy)다. 이 요법은 Bismuth + PPI + Tetracycline + Tinidazole로 구성됩니다(정량 120정, 총 비용 USD50).

제안된 연구의 목적은 10일 간의 연속 요법이 14일 간의 4가지 약물 병용 요법보다 열등하지 않음을 입증하는 것입니다. 병용 4 약물 요법의 치유율을 80%로 가정하고 열등 한계를 10%로 가정하면 표본 크기는 626명(각 팔에 313명의 환자)입니다. 626명의 환자를 식별하려면 약 1250명의 환자를 선별해야 합니다. 자원이 부족한 이 환경에서는 단클론 대변 항원 검사(SAT BioMerieux BioNexia)를 사용하여 진단이 이루어집니다. SAT에서 양성 반응을 보인 환자는 오픈 라벨 연구에서 10일 과정의 순차적 치료 또는 현재 1차 병용 요법인 4가지 약물 치료에 1:1로 무작위 배정됩니다. 치료 완료 4주 후 SAT 반복으로 박멸 여부를 확인한다.

1차 요법에 실패한 환자는 2차 요법인 레보플록사신을 투여받은 다음 박멸을 확인하기 위해 검사를 받게 됩니다. 이것은 국가의 현재 2차 요법의 효능을 결정할 것이다.

마지막으로, 1차 및 2차 요법에 실패한 환자는 더 복잡하고 비용이 많이 드는 3차 요법을 받게 됩니다. 다시 한 번, 이것은 3차 요법의 효능을 결정할 것입니다.

모든 참가자가 H.pylori 감염을 근절했는지 확인하기 위해 세 가지 요법에 실패한 사람들에게는 내시경 검사와 배양 지시 요법이 제공됩니다.

대변 ​​항원 검사의 성능은 PPI 요법의 영향을 받기 때문에 이미 PPI 요법을 자주 받고 있는 급성 증상을 나타내는 환자를 연구에 쉽게 등록할 수 없습니다(높은 위음성 비율). 따라서 이 연구는 아스피린, NSAIDs 또는 항응고제(위장관 출혈의 위험이 더 높은)를 시작하려는 외래 환자 또는 소화성 궤양 질환 또는 위암 가족력이 있는 환자를 등록할 것입니다. 이들은 모두 H.pylori 검사에 대한 적응증입니다(ACG 지침 2017 및 Maastricht 합의 지침 2017).

출력

1. 미얀마 양곤의 H.pylori 유병률
2. 미얀마에서 H.pylori 감염의 임상 및 인구학적 연관성

3. 효능

   1. 현재 1차 요법: PPI + amoxy + clari + Metro 동시 14일
   2. 대안: 10일 연속 PPI + 아목시 + 클라리 + 티니다졸
   3. 현재 2차 요법: PPI + Levo + Amoxy 14일
   4. 현재 3차 요법: Bismuth + PPI + 테트라사이클린 + 메트로(BQT) 14일
4. H.pylori 스크리닝 및 박멸 확인을 위한 대변 항원 검사의 환자 및 직원에 대한 수용 가능성.