L'epidemiologia e il trattamento ottimale dell'Helicobacter Pylori in Myanmar

Ci sono pochissimi studi pubblicati per esaminare la prevalenza dell'infezione da Helicobacter in Myanmar. Due studi precedenti (entrambi <400 partecipanti) hanno suggerito che la prevalenza fosse di circa il 50% (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

L'elevata prevalenza di H.pylori è importante perché l'adenocarcinoma gastrico è il quarto tumore più comune nel paese (WHO 2014). Il cancro gastrico ha un tasso di sopravvivenza a 5 anni quasi uniformemente triste in questo paese dalle risorse limitate e si stima che uccida quasi 5000 pazienti all'anno in Myanmar (WHO 2014).

Inoltre, aneddoticamente, vi è un significativo carico associato di ulcera peptica nel paese, sebbene vi siano pochi dati pubblicati per esaminare la questione.

Le strategie per diagnosticare ed eradicare H.pylori devono essere considerate nel contesto in cui il budget sanitario annuale pro capite è di 103 USD (Banca mondiale 2016).

I regimi terapeutici devono considerare anche il problema della resistenza antimicrobica, che varia da paese a paese. Ci sono pochissimi dati dal Myanmar per guidarci e quelli disponibili variano enormemente.

Resistenza agli antibiotici in vitro per agente

Amoxicillina 0%, 8%, 7%

Metronidazolo 33%, 54%, 100%

Claritromicina 0%, 13%, 50%

Levofloxacina 6%, NR, 3%

Tetraciclina 0%, NR, NR

Ciprofloxacina 6%, NR NR

Studi: Mahachai 2012, Aye 2005, Aye 2014

Tuttavia, è anche noto che la resistenza in vitro non si traduce necessariamente in fallimento in vivo. Inoltre, in un contesto povero di risorse come il Myanmar, una strategia di trattamento guidato dalla suscettibilità non è fattibile. In effetti, è improbabile che ciò sia conveniente anche nei paesi ricchi (linee guida ACG 2017 e linee guida di consenso di Maastricht 2017).

L'attuale terapia di prima linea per H.pylori in Myanmar è di 10-14 giorni di concomitante bd PPI + bd claritromicina + bd amoxicillina + bd metronidazolo. Questo regime contiene fino a 126 pillole (14 giorni) e costa fino a USD16 (14 giorni). È probabile che 14 giorni di 4 terapie farmacologiche genereranno problemi con effetti collaterali e aderenza, sebbene ancora una volta questo non sia stato esaminato a livello locale.

In alternativa, un regime sequenziale di 10 giorni di 5 giorni di bd PPI + amoxicillina, quindi 5 giorni di bd PPI + claritromicina e tinidazolo riduce il carico della pillola a 50 pillole e il costo totale del farmaco a USD 6. Questo regime ha dimostrato di essere molto efficace in Slovenia (94,2%), Portogallo (90%), Belgio (90%), Israele (95,9%), Thailandia (94%), Taiwan (91,9%), Singapore (90,3%) e Emirati Arabi Uniti (88,6%) (Recensione, De Francesco 2017).

È stato dimostrato che un regime sequenziale ha tassi di successo meno soddisfacenti in Grecia, Spagna, Irlanda, Turchia, Iran, Corea, Cina e Porto Rico (sebbene in molti di questi studi sia stato utilizzato il metronidazolo al posto del tinidazolo (Review, De Francesco 2017 )).

L'attuale regime di seconda linea in Myanmar è di 10-14 giorni di bd PPI + Levofloxacina + Amoxicillina (carico di 80 pillole per 10 giorni, costo totale USD 3). In questa era di resistenza ai farmaci in continua evoluzione, tuttavia, potremmo non voler utilizzare i chinoloni come terapia di prima linea.

L'attuale terapia di terza linea è la terapia quadrupla a base di bismuto (BQT). Questo regime è composto da bismuto + PPI + tetraciclina + tinidazolo (carico di 120 pillole, costo totale 50 USD)

Lo studio proposto mira a dimostrare che un ciclo di 10 giorni di terapia sequenziale non è inferiore a 14 giorni di terapia concomitante con 4 farmaci. Ipotizzando un tasso di guarigione dell'80% per la terapia farmacologica concomitante con 4 farmaci e un limite di inferiorità del 10%, la dimensione del campione è di 626 (313 pazienti in ciascun braccio). Per identificare 626 pazienti, dovremo esaminare circa 1250 pazienti. In questo ambiente povero di risorse, la diagnosi sarà stabilita utilizzando il test dell'antigene fecale monoclonale (SAT BioMerieux BioNexia). I pazienti che risultano positivi al SAT saranno randomizzati 1:1 in uno studio in aperto a un ciclo di 10 giorni di terapia sequenziale o all'attuale regime di prima linea di terapia concomitante con 4 farmaci. Quattro settimane dopo aver completato la terapia, l'eradicazione sarà confermata con la ripetizione del SAT.

Quei pazienti che falliscono la terapia di prima linea riceverebbero quindi levofloxacina di seconda linea e quindi testati per confermare l'eradicazione. Ciò determinerebbe l'efficacia dell'attuale terapia di seconda linea del paese.

Infine, i pazienti che falliscono la terapia di prima e seconda linea riceverebbero la terapia di terza linea più complicata e costosa. Ancora una volta, questo determinerebbe l'efficacia della terapia di terza linea.

Per garantire a tutti i partecipanti l'eradicazione dell'infezione da H.pylori, a coloro che fallivano tre linee di terapia sarebbe stata offerta l'endoscopia e la terapia orientata alla coltura.

Le prestazioni del test dell'antigene fecale sono influenzate dalla terapia con PPI, quindi lo studio non può facilmente arruolare pazienti che presentano sintomi acuti che spesso hanno già assunto la terapia con PPI (tasso più elevato di falsi negativi). Pertanto, lo studio arruolerà pazienti ambulatoriali in procinto di iniziare aspirina, FANS o anticoagulanti (in cui il rischio di sanguinamento gastrointestinale è più elevato) o pazienti con una storia personale di ulcera peptica o storia familiare di cancro gastrico. Queste sono tutte indicazioni per il test H.pylori (linee guida ACG 2017 e linee guida di consenso di Maastricht 2017).

Uscite

1. La prevalenza di H.pylori a Yangon, Myanmar
2. Associazioni cliniche e demografiche dell'infezione da H.pylori in Myanmar

3. Efficacia di

   1. Attuale terapia di prima linea: 14 giorni di concomitante PPI + amoxy + clari + metro
   2. Alternativa: 10 giorni di PPI sequenziale + amossi + clari + tinidazolo
   3. Attuale terapia di seconda linea: 14 giorni di PPI + Levo + Amoxy
   4. Attuale terapia di terza linea: 14 giorni di bismuto + PPI + tetraciclina + metro (BQT)
4. Accettabilità - per pazienti e personale - del test dell'antigene fecale per lo screening di H.pylori e per la conferma dell'eradicazione.