Epidemiologi och optimal behandling av Helicobacter pylori i Myanmar

Det finns mycket få publicerade studier för att undersöka förekomsten av Helicobacter-infektion i Myanmar. Två tidigare studier (båda < 400 deltagare) antydde att prevalensen var cirka 50 % (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

Den höga förekomsten av H.pylori är viktig eftersom gastriskt adenokarcinom är den fjärde vanligaste cancerformen i landet (WHO 2014). Magcancer har en nästan jämnt dyster 5-års överlevnadsgrad i detta resursbegränsade land och beräknas döda nästan 5 000 patienter per år i Myanmar (WHO 2014).

Dessutom finns det anekdotiskt sett en betydande associerad börda av magsår i landet, även om det finns få publicerade data för att undersöka frågan.

Strategier för att diagnostisera och utrota H.pylori måste övervägas i sammanhanget att den årliga hälsobudgeten per capita är 103 USD (Världsbanken 2016).

Terapeutiska regimer måste också ta hänsyn till frågan om antimikrobiell resistens, som varierar från land till land. Det finns väldigt få data från Myanmar som vägleder oss och de som är tillgängliga varierar enormt.

In vitro antibiotikaresistens av medel

Amoxycillin 0 %, 8 %, 7 %

Metronidazol 33 %, 54 %, 100 %

Klaritromycin 0 %, 13 %, 50 %

Levofloxacin 6 %, NR, 3 %

Tetracyklin 0 %, NR, NR

Ciprofloxacin 6%, NR NR

Studier: Mahachai 2012, Aye 2005, Aye 2014

Det är emellertid också känt att in vitro-resistens inte nödvändigtvis översätts till in vivo-fel. Vidare i en resursfattig miljö som Myanmar är en strategi med känslighetsstyrd behandling inte genomförbar. Detta kommer sannolikt inte att vara kostnadseffektivt även i rika länder (ACG-riktlinjer 2017 och Maastricht-riktlinjer för konsensus 2017).

Den nuvarande förstahandsbehandlingen för H.pylori i Myanmar är 10-14 dagar med samtidig bd PPI + bd Clarithromycin + bd Amoxycillin + bd metronidazol. Denna regim innehåller upp till 126 piller (14 dagar) och kostar upp till USD16 (14 dagar). Det är troligt att 14 dagar med 4 läkemedelsbehandling kommer att generera problem med biverkningar och adherens, även om detta inte har undersökts lokalt.

Alternativt, en 10-dagars sekventiell regim med 5 dagars bd PPI + Amoxycillin, sedan 5 dagars bd PPI + Clarithromycin och Tinidazol minskar pillerladdningen till 50 piller och den totala läkemedelskostnaden till USD6. Denna kur har visat sig vara mycket effektiv i Slovenien (94,2 %), Portugal (90 %), Belgien (90 %), Israel (95,9 %), Thailand (94 %), Taiwan (91,9 %), Singapore (90,3 %) och Förenade Arabemiraten (88,6 %) (Review, De Francesco 2017).

En sekventiell regim har visat sig ha mindre tillfredsställande resultat i Grekland, Spanien, Irland, Turkiet, Iran, Korea, Kina och Puerto Rico (även om metronidazol i många av dessa studier användes istället för tinidazol (Review, De Francesco 2017) )).

Den nuvarande andrahandsregimen i Myanmar är 10-14 dagars bd PPI + Levofloxacin + Amoxycillin (pillerladdning 80 piller i 10 dagar, total kostnad 3 USD). I denna tid av utvecklande läkemedelsresistens kanske vi dock inte vill använda kinoloner som förstahandsterapi.

Den nuvarande tredje linjens terapi är vismutbaserad fyrdubbla terapi (BQT). Denna regim består av vismut + PPI + Tetracyklin + Tinidazol (pillerladdning 120 piller, total kostnad 50 USD)

Den föreslagna studien syftar till att visa att en 10-dagarskur av sekventiell terapi inte är sämre än 14 dagar med 4 läkemedelsbehandling samtidigt. Om man antar en botningsgrad på 80 % för samtidig läkemedelsbehandling 4 och en underlägsenhetsgräns på 10 %, är provstorleken 626 (313 patienter i varje arm). För att identifiera 626 patienter kommer vi att behöva screena cirka 1250 patienter. I denna resurssvaga miljö kommer diagnosen att fastställas med hjälp av monoklonal avföringsantigentestning (SAT BioMerieux BioNexia). Patienter som testar positivt med SAT kommer att randomiseras 1:1 i en öppen studie till antingen en 10-dagars kur med sekventiell terapi eller den nuvarande första linjen med samtidig 4 läkemedelsbehandling. Fyra veckor efter avslutad terapi kommer utrotningen att bekräftas med upprepad SAT.

De patienter som misslyckades med förstahandsbehandlingen fick sedan andra linjens levofloxacin och testades sedan för att bekräfta utrotning. Detta skulle avgöra effektiviteten av landets nuvarande andrahandsterapi.

Slutligen skulle patienter som misslyckades med första och andra linjens terapi få den mer involverade och dyrare tredje linjens terapi. Återigen skulle detta bestämma effekten av tredje linjens terapi.

För att säkerställa att alla deltagare fick sin H.pylori-infektion utrotad, skulle de som misslyckades med tre behandlingslinjer erbjudas endoskopi och kulturinriktad terapi.

Prestandan för avföringsantigentestet påverkas av PPI-terapin, så studien kan inte lätt registrera patienter som uppvisar akuta symtom som ofta redan har tagit PPI-terapi (högre frekvens av falska negativa). Därför kommer studien att inkludera öppenvårdspatienter som ska påbörja aspirin, NSAID eller antikoagulantia (där risken för GI-blödning är högre) eller patienter med en personlig historia av magsår eller magcancer i familjen. Dessa är alla indikationer för H.pylori-testning (ACG guidelines 2017 och Maastricht consensus guidelines 2017).

Utgångar

1. Förekomsten av H.pylori i Yangon, Myanmar
2. Kliniska och demografiska associationer av H.pylori-infektion i Myanmar

3. Effekten av

   1. Nuvarande förstahandsbehandling: 14 dagars samtidig PPI + amoxi + clari + metro
   2. Alternativ: 10 dagars sekventiell PPI + amoxi + clari + Tinidazol
   3. Nuvarande andrahandsbehandling: 14 dagars PPI + Levo + Amoxi
   4. Nuvarande tredje linjens terapi: 14 dagars vismut + PPI + tetracyklin + metro (BQT)
4. Acceptans - för patienter och personal - av avföringsantigentestning för H.pylori-screening och för att bekräfta utrotning.