L'épidémiologie et le traitement optimal d'Helicobacter Pylori au Myanmar

Il existe très peu d'études publiées pour examiner la prévalence de l'infection à Helicobacter au Myanmar. Deux études précédentes (toutes deux < 400 participants) suggéraient que la prévalence était d'environ 50 % (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

La prévalence élevée de H.pylori est importante car l'adénocarcinome gastrique est le quatrième cancer le plus répandu dans le pays (OMS 2014). Le cancer gastrique a un taux de survie à 5 ans presque uniformément lamentable dans ce pays aux ressources limitées et on estime qu'il tue près de 5 000 patients par an au Myanmar (OMS 2014).

En outre, de manière anecdotique, il existe un fardeau associé important de l'ulcère peptique dans le pays, bien qu'il existe peu de données publiées pour examiner la question.

Les stratégies de diagnostic et d'éradication de H.pylori doivent être envisagées dans le contexte où le budget annuel de la santé par habitant est de 103 USD (Banque mondiale 2016).

Les régimes thérapeutiques doivent également tenir compte de la question de la résistance aux antimicrobiens, qui varie d'un pays à l'autre. Il existe très peu de données du Myanmar pour nous guider et celles qui sont disponibles varient énormément.

Résistance aux antibiotiques in vitro par agent

Amoxicilline 0%, 8%, 7%

Métronidazole 33 %, 54 %, 100 %

Clarithromycine 0 %, 13 %, 50 %

Lévofloxacine 6 %, NR, 3 %

Tétracycline 0%, NR, NR

Ciprofloxacine 6%, NR NR

Études : Mahachai 2012, Aye 2005, Aye 2014

Cependant, il est également connu que la résistance in vitro ne se traduit pas nécessairement par un échec in vivo. De plus, dans un environnement pauvre en ressources comme le Myanmar, une stratégie de traitement guidé par la sensibilité n'est pas réalisable. En effet, cela ne sera probablement pas rentable, même dans les pays riches (Lignes directrices ACG 2017 et Lignes directrices consensuelles de Maastricht 2017).

Le traitement de première intention actuel pour H. pylori au Myanmar est de 10 à 14 jours de bd IPP + bd Clarithromycine + bd Amoxicilline + bd métronidazole. Ce régime contient jusqu'à 126 comprimés (14 jours) et coûte jusqu'à 16 USD (14 jours). Il est probable que 14 jours de 4 traitements médicamenteux génèrent des problèmes d'effets secondaires et d'observance, bien que cela n'ait pas encore été examiné localement.

Alternativement, un régime séquentiel de 10 jours de 5 jours de bd IPP + Amoxicilline, puis 5 jours de bd IPP + Clarithromycine et Tinidazole réduit la charge de pilules à 50 pilules et le coût total du médicament à 6 USD. Ce régime s'est avéré très efficace en Slovénie (94,2 %), Portugal (90%), Belgique (90%), Israël (95,9%), Thaïlande (94%), Taïwan (91,9%), Singapour (90,3 %) et les Émirats arabes unis (88,6 %) (Review, De Francesco 2017).

Il a été démontré qu'un régime séquentiel a des taux de réussite moins satisfaisants en Grèce, en Espagne, en Irlande, en Turquie, en Iran, en Corée, en Chine et à Porto Rico (bien que dans bon nombre de ces études, le métronidazole ait été utilisé à la place du tinidazole (Review, De Francesco 2017 )).

Le régime de deuxième ligne actuel au Myanmar est de 10 à 14 jours d'IPP bd + lévofloxacine + amoxicilline (charge de pilules 80 pilules pendant 10 jours, coût total 3 USD). En cette ère d'évolution de la résistance aux médicaments, nous ne souhaitons peut-être pas utiliser les quinolones comme traitement de première ligne.

La thérapie de troisième intention actuelle est la quadrithérapie à base de bismuth (BQT). Ce régime est composé de Bismuth + IPP + Tétracycline + Tinidazole (charge de pilules 120 pilules, coût total 50 USD)

L'étude proposée vise à démontrer qu'une cure de 10 jours de thérapie séquentielle n'est pas inférieure à 14 jours de thérapie concomitante à 4 médicaments. En supposant un taux de guérison de 80 % pour le traitement médicamenteux concomitant 4 et une limite d'infériorité de 10 %, la taille de l'échantillon est de 626 (313 patients dans chaque bras). Pour identifier 626 patients, nous devrons dépister environ 1250 patients. Dans ce contexte pauvre en ressources, le diagnostic sera établi à l'aide du test d'antigène monoclonal dans les selles (SAT BioMérieux BioNexia). Les patients dont le test SAT est positif seront randomisés 1: 1 dans une étude ouverte pour recevoir soit un traitement séquentiel de 10 jours, soit le régime actuel de première intention de traitement concomitant à 4 médicaments. Quatre semaines après la fin du traitement, l'éradication sera confirmée par un SAT répété.

Les patients en échec au traitement de première intention recevraient alors de la lévofloxacine de deuxième intention, puis seraient testés pour confirmer l'éradication. Cela déterminerait l'efficacité de la thérapie de deuxième intention actuelle du pays.

Enfin, les patients en échec aux traitements de première et de deuxième intention recevraient le traitement de troisième intention, plus complexe et coûteux. Encore une fois, cela déterminerait l'efficacité d'un traitement de troisième ligne.

Pour s'assurer que tous les participants avaient leur infection à H. pylori éradiquée, ceux qui échouaient à trois lignes de traitement se verraient proposer une endoscopie et une thérapie dirigée par la culture.

La performance du test antigénique des selles est affectée par la thérapie IPP, de sorte que l'étude ne peut pas facilement recruter des patients présentant des symptômes aigus qui auront souvent déjà suivi une thérapie IPP (taux plus élevé de faux négatifs). Par conséquent, l'étude recrutera des patients ambulatoires sur le point de commencer l'aspirine, des AINS ou des anticoagulants (chez qui le risque de saignement gastro-intestinal est plus élevé) ou des patients ayant des antécédents personnels d'ulcère peptique ou des antécédents familiaux de cancer gastrique. Ce sont toutes des indications pour le test H.pylori (ACG guidelines 2017 et Maastricht consensus guidelines 2017).

Les sorties

1. La prévalence de H.pylori à Yangon, Myanmar
2. Associations cliniques et démographiques de l'infection à H.pylori au Myanmar

3. Efficacité de

   1. Traitement actuel de première ligne : 14 jours d'IPP concomitants + amoxy + clari + métro
   2. Alternative : 10 jours d'IPP séquentiel + amoxy + clari + Tinidazole
   3. Traitement actuel de deuxième intention : 14 jours d'IPP + Levo + Amoxy
   4. Thérapie de troisième ligne actuelle : 14 jours de Bismuth + IPP + tétracycline + métro (BQT)
4. Acceptabilité - pour les patients et le personnel - des tests antigéniques fécaux pour le dépistage de H. pylori et pour confirmer l'éradication.