Эпидемиология и оптимальное лечение Helicobacter Pylori в Мьянме

Опубликовано очень мало исследований по изучению распространенности хеликобактерной инфекции в Мьянме. Два предыдущих исследования (оба с участием менее 400 человек) показали, что распространенность составляет примерно 50% (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

Высокая распространенность H.pylori имеет важное значение, поскольку аденокарцинома желудка является четвертым наиболее распространенным видом рака в стране (ВОЗ, 2014 г.). В этой стране с ограниченными ресурсами рак желудка имеет почти одинаково низкие показатели 5-летней выживаемости и, по оценкам, ежегодно убивает почти 5000 пациентов в Мьянме (ВОЗ, 2014 г.).

Кроме того, по неподтвержденным данным, в стране существует значительное связанное с этим бремя пептической язвы, хотя опубликованных данных для изучения этого вопроса немного.

Стратегии диагностики и ликвидации H.pylori следует рассматривать в контексте того, что годовой бюджет здравоохранения на душу населения составляет 103 доллара США (Всемирный банк, 2016 г.).

Терапевтические схемы также должны учитывать проблему устойчивости к противомикробным препаратам, которая варьируется от страны к стране. Данных по Мьянме очень мало, а те, что доступны, сильно различаются.

Устойчивость к антибиотикам in vitro по агентам

Амоксициллин 0%, 8%, 7%

Метронидазол 33%, 54%, 100%

Кларитромицин 0%, 13%, 50%

Левофлоксацин 6%, НР, 3%

Тетрациклин 0%, NR, NR

Ципрофлоксацин 6%, NR NR

Исследования: Махачай 2012 г., Да 2005 г., Да 2014 г.

Однако также известно, что резистентность in vitro не обязательно приводит к неудаче in vivo. Кроме того, в условиях с ограниченными ресурсами, таких как Мьянма, стратегия лечения, ориентированная на восприимчивость, неосуществима. Действительно, это вряд ли будет экономически эффективным даже в богатых странах (руководящие принципы ACG 2017 г. и руководящие принципы Маастрихтского консенсуса 2017 г.).

Текущая терапия первой линии для H.pylori в Мьянме включает 10-14 дней сопутствующего двухкратного приема ИПП + двухкратного введения кларитромицина + двухкратного введения амоксициллина + двухкратного введения метронидазола. Этот режим содержит до 126 таблеток (14 дней) и стоит до 16 долларов США (14 дней). Вполне вероятно, что 14-дневная терапия 4 препаратами вызовет проблемы с побочными эффектами и соблюдением режима лечения, хотя, опять же, это не изучалось на местном уровне.

В качестве альтернативы, 10-дневный последовательный режим, состоящий из 5 дней двухкратного приема ИПП + амоксициллин, а затем 5 дней двухдневного приема ИПП + кларитромицин и тинидазол, снижает количество таблеток до 50 и общую стоимость препарата до 6 долларов США. Этот режим показал высокую эффективность в Словении (94,2%). Португалия (90%), Бельгия (90%), Израиль (95,9%), Таиланд (94%), Тайвань (91,9%), Сингапур (90,3%) и Объединенные Арабские Эмираты (88,6%) (обзор, De Francesco 2017).

Было показано, что последовательный режим имеет менее удовлетворительные показатели успеха в Греции, Испании, Ирландии, Турции, Иране, Корее, Китае и Пуэрто-Рико (хотя во многих из этих исследований вместо тинидазола использовался метронидазол (Review, De Francesco 2017). )).

Текущая схема второго ряда в Мьянме включает 10-14 дней два раза в день ИПП + левофлоксацин + амоксициллин (нагрузка 80 таблеток на 10 дней, общая стоимость 3 доллара США). Однако в эту эпоху развития лекарственной устойчивости мы, возможно, не захотим использовать хинолоны в качестве терапии первой линии.

В настоящее время третьей линией терапии является квадротерапия на основе висмута (BQT). Этот режим состоит из висмута + ИПП + тетрациклина + тинидазола (120 таблеток, общая стоимость 50 долларов США).

Предлагаемое исследование направлено на то, чтобы продемонстрировать, что 10-дневный курс последовательной терапии не уступает 14-дневному курсу сопутствующей терапии 4 препаратами. Предполагая, что уровень излечения составляет 80% для сопутствующей лекарственной терапии 4, а граница неполноценности составляет 10%, размер выборки составляет 626 (по 313 пациентов в каждой группе). Чтобы выявить 626 пациентов, нам потребуется провести скрининг примерно 1250 пациентов. В этих условиях с ограниченными ресурсами диагноз будет установлен с помощью тестирования моноклональных антигенов кала (SAT BioMerieux BioNexia). Пациенты с положительным результатом теста на SAT будут рандомизированы 1: 1 в открытом исследовании либо для 10-дневного курса последовательной терапии, либо для текущего режима первой линии сопутствующей терапии 4 препаратами. Через четыре недели после завершения терапии эрадикация будет подтверждена повторным SAT.

Те пациенты, у которых не наступила терапия первой линии, затем получали левофлоксацин второй линии, а затем тестировались для подтверждения эрадикации. Это определит эффективность нынешней терапии второй линии в стране.

Наконец, пациенты, у которых терапия первой и второй линии оказалась неэффективной, получат более сложную и дорогостоящую терапию третьей линии. Опять же, это будет определять эффективность терапии третьей линии.

Чтобы убедиться, что у всех участников была ликвидирована инфекция H.pylori, тем, кто не прошел три линии терапии, будет предложена эндоскопия и культуральная терапия.

Терапия ИПП влияет на эффективность теста на антиген в стуле, поэтому в исследование нельзя легко включить пациентов с острыми симптомами, которые часто уже принимали ИПП (более высокий уровень ложноотрицательных результатов). Таким образом, в исследование будут включены амбулаторные пациенты, которым предстоит начать прием аспирина, НПВП или антикоагулянтов (у которых выше риск желудочно-кишечного кровотечения), или пациенты с язвенной болезнью в личном анамнезе или раком желудка в семейном анамнезе. Все это показания к тестированию на H.pylori (руководство ACG 2017 г. и Маастрихтское консенсусное руководство 2017 г.).

Выходы

1. Распространенность H.pylori в Янгоне, Мьянма
2. Клинические и демографические ассоциации инфекции H.pylori в Мьянме

3. Эффективность

   1. Текущая терапия первой линии: 14 дней одновременного приема ИПП + амокси + клари + метро.
   2. Альтернатива: 10 дней последовательного приема ИПП + амокси + клари + тинидазол.
   3. Текущая терапия второй линии: 14 дней ИПП + Лево + Амокси
   4. Текущая терапия третьей линии: 14 дней висмут + ИПП + тетрациклин + метро (БКТ)
4. Приемлемость - для пациентов и персонала - тестирования антигена стула для скрининга H.pylori и для подтверждения эрадикации.