De epidemiologie en optimale behandeling van Helicobacter Pylori in Myanmar

Er zijn zeer weinig gepubliceerde studies om de prevalentie van Helicobacter-infectie in Myanmar te onderzoeken. Twee eerdere studies (beide < 400 deelnemers) suggereerden dat de prevalentie ongeveer 50% was (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

De hoge prevalentie van H.pylori is belangrijk omdat adenocarcinoom van de maag de vierde meest voorkomende vorm van kanker in het land is (WHO 2014). Maagkanker heeft een bijna uniform sombere 5-jaars overlevingskans in dit land met beperkte middelen en naar schatting sterven er in Myanmar bijna 5000 patiënten per jaar (WHO 2014).

Bovendien is er anekdotisch een aanzienlijke geassocieerde last van maagzweren in het land, hoewel er weinig gepubliceerde gegevens zijn om de kwestie te onderzoeken.

Strategieën om H.pylori te diagnosticeren en uit te roeien moeten worden beschouwd in de context dat het jaarlijkse gezondheidsbudget per hoofd van de bevolking USD 103 bedraagt ​​(Wereldbank 2016).

Therapeutische regimes moeten ook rekening houden met de kwestie van antimicrobiële resistentie, die van land tot land verschilt. Er zijn maar heel weinig gegevens uit Myanmar om ons te leiden en de beschikbare gegevens variëren enorm.

In vitro antibioticaresistentie per agens

Amoxycilline 0%, 8%, 7%

Metronidazol 33%, 54%, 100%

Claritromycine 0%, 13%, 50%

Levofloxacine 6%, NR, 3%

Tetracycline 0%, NR, NR

Ciprofloxacine 6%, NR NR

Studies: Mahachai 2012, Aye 2005, Aye 2014

Het is echter ook bekend dat in vitro resistentie zich niet noodzakelijkerwijs vertaalt in in vivo falen. Bovendien is in een omgeving met weinig middelen, zoals Myanmar, een strategie van susceptibiliteitsgeleide behandeling niet haalbaar. Dit zal zelfs in rijke landen waarschijnlijk niet kosteneffectief zijn (ACG-richtlijnen 2017 en Maastricht-consensusrichtlijnen 2017).

De huidige eerstelijnstherapie voor H.pylori in Myanmar is 10-14 dagen gelijktijdige bd PPI + bd Claritromycine + bd Amoxycilline + bd metronidazol. Dit schema bevat maximaal 126 pillen (14 dagen) en kost maximaal USD 16 (14 dagen). Het is waarschijnlijk dat 14 dagen van 4 medicamenteuze behandeling problemen zal veroorzaken met bijwerkingen en therapietrouw, hoewel dit opnieuw niet lokaal is onderzocht.

Als alternatief kan een 10-daags sequentieel regime van 5 dagen bd PPI + Amoxycilline, dan 5 dagen bd PPI + claritromycine en tinidazol de hoeveelheid pillen verminderen tot 50 pillen en de totale medicijnkosten tot USD 6. Dit regime is zeer effectief gebleken in Slovenië (94,2%), Portugal (90%), België (90%), Israël (95,9%), Thailand (94%), Taiwan (91,9%), Singapore (90,3%) en de Verenigde Arabische Emiraten (88,6%) (Review, De Francesco 2017).

Er is aangetoond dat een sequentieel regime minder bevredigende slagingspercentages heeft in Griekenland, Spanje, Ierland, Turkije, Iran, Korea, China en Puerto Rico (hoewel in veel van deze onderzoeken metronidazol werd gebruikt in plaats van tinidazol (Review, De Francesco 2017 )).

Het huidige tweedelijnsregime in Myanmar is 10-14 dagen bd PPI + Levofloxacine + Amoxycilline (pillenlading 80 pillen gedurende 10 dagen, totale kosten USD3). In dit tijdperk van evoluerende resistentie tegen geneesmiddelen willen we chinolonen misschien niet als eerstelijnstherapie gebruiken.

De huidige derdelijnstherapie is op bismuth gebaseerde viervoudige therapie (BQT). Dit regime bestaat uit Bismuth + PPI + Tetracycline + Tinidazol (pillading 120 pillen, totale kosten USD50)

De voorgestelde studie heeft tot doel aan te tonen dat een kuur van 10 dagen sequentiële therapie niet onderdoet voor 14 dagen gelijktijdige therapie met 4 geneesmiddelen. Uitgaande van een genezingspercentage van 80% voor gelijktijdige behandeling met 4 medicijnen en een minderwaardigheidsgrens van 10%, is de steekproefomvang 626 (313 patiënten in elke arm). Om 626 patiënten te identificeren, zullen we ongeveer 1250 patiënten moeten screenen. In deze omgeving met weinig middelen zal de diagnose worden gesteld met behulp van monoklonale ontlastingsantigeentesten (SAT BioMerieux BioNexia). Patiënten die positief testen met SAT zullen 1:1 worden gerandomiseerd in een open-label studie naar ofwel een 10-daagse kuur van sequentiële therapie of het huidige eerstelijnsregime van gelijktijdige 4-medicamenteuze therapie. Vier weken na voltooiing van de therapie wordt uitroeiing bevestigd met herhaalde SAT.

Die patiënten bij wie de eerstelijnsbehandeling faalde, zouden dan tweedelijns levofloxacine krijgen en vervolgens worden getest om de uitroeiing te bevestigen. Dit zou de werkzaamheid van de huidige tweedelijnstherapie van het land bepalen.

Ten slotte zouden patiënten bij wie de eerste- en tweedelijnstherapie niet lukt, de meer betrokken en duurdere derdelijnstherapie krijgen. Nogmaals, dit zou de werkzaamheid van derdelijnstherapie bepalen.

Om ervoor te zorgen dat alle deelnemers hun H.pylori-infectie hadden uitgeroeid, zouden degenen die drie therapielijnen niet haalden, endoscopie en cultuurgerichte therapie worden aangeboden.

De prestaties van de ontlastingsantigeentest worden beïnvloed door de PPI-therapie, dus de studie kan niet gemakkelijk patiënten inschrijven met acute symptomen die vaak al PPI-therapie hebben gevolgd (hoger aantal fout-negatieven). Daarom zal de studie poliklinische patiënten inschrijven die op het punt staan ​​te beginnen met aspirine, NSAID's of anticoagulantia (bij wie het risico op gastro-intestinale bloedingen hoger is) of patiënten met een persoonlijke voorgeschiedenis van een maagzweer of een familiegeschiedenis van maagkanker. Dit zijn allemaal indicaties voor H.pylori-testen (ACG-richtlijnen 2017 en Maastricht-consensusrichtlijnen 2017).

Uitgangen

1. De prevalentie van H.pylori in Yangon, Myanmar
2. Klinische en demografische associaties van H.pylori-infectie in Myanmar

3. Werkzaamheid van

   1. Huidige eerstelijnsbehandeling: 14 dagen gelijktijdige PPI + amoxy + clari + metro
   2. Alternatief: 10 dagen sequentiële PPI + amoxy + clari + tinidazol
   3. Huidige tweedelijnsbehandeling: 14 dagen PPI + Levo + Amoxy
   4. Huidige derdelijnstherapie: 14 dagen Bismuth + PPI + tetracycline + metro (BQT)
4. Aanvaardbaarheid - voor patiënten en personeel - van ontlastingsantigeentesten voor H.pylori-screening en voor bevestiging van uitroeiing.