Epidemiologia i optymalne leczenie Helicobacter Pylori w Birmie

Istnieje bardzo niewiele opublikowanych badań oceniających częstość występowania infekcji Helicobacter w Myanmarze. Dwa poprzednie badania (oba <400 uczestników) sugerowały, że częstość występowania wynosiła około 50% (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

Wysoka częstość występowania H. pylori jest ważna, ponieważ gruczolakorak żołądka jest czwartym najczęściej występującym nowotworem w kraju (WHO 2014). W tym kraju o ograniczonych zasobach rak żołądka ma prawie jednolicie fatalne 5-letnie wskaźniki przeżycia i szacuje się, że zabija prawie 5000 pacjentów rocznie w Myanmarze (WHO 2014).

Ponadto, anegdotycznie, w kraju istnieje znaczne obciążenie związane z chorobą wrzodową żołądka, chociaż istnieje niewiele opublikowanych danych pozwalających zbadać ten problem.

Strategie diagnozowania i zwalczania H. pylori należy rozpatrywać w kontekście tego, że roczny budżet zdrowotny na jednego mieszkańca wynosi 103 USD (Bank Światowy 2016).

Schematy terapeutyczne muszą również uwzględniać kwestię oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe, która różni się w zależności od kraju. Istnieje bardzo niewiele danych z Myanmaru, które mogłyby nas poprowadzić, a te, które są dostępne, bardzo się różnią.

Oporność na antybiotyki in vitro według czynnika

Amoksycylina 0%, 8%, 7%

Metronidazol 33%, 54%,100%

Klarytromycyna 0%, 13%, 50%

Lewofloksacyna 6%, NR, 3%

Tetracyklina 0%, NR, NR

Ciprofloksacyna 6%, NR NR

Badania: Mahachai 2012, Tak 2005, Tak 2014

Jednak wiadomo również, że oporność in vitro niekoniecznie przekłada się na niepowodzenie in vivo. Ponadto w warunkach ubogich w zasoby, takich jak Myanmar, strategia leczenia ukierunkowanego na podatność nie jest wykonalna. W istocie nie jest to opłacalne nawet w krajach bogatych (wytyczne ACG 2017 i wytyczne konsensusu z Maastricht 2017).

Obecna terapia pierwszego rzutu H. pylori w Birmie to 10-14 dni jednoczesnego stosowania bd PPI + bd Klarytromycyna + bd Amoksycylina + bd metronidazol. Ten schemat zawiera do 126 tabletek (14 dni) i kosztuje do 16 USD (14 dni). Jest prawdopodobne, że 14-dniowa 4-lekowa terapia spowoduje problemy z efektami ubocznymi i przestrzeganiem zaleceń, chociaż ponownie nie zostało to zbadane lokalnie.

Alternatywnie, 10-dniowy sekwencyjny schemat obejmujący 5 dni bd PPI + amoksycylina, a następnie 5 dni bd PPI + klarytromycyna i tynidazol zmniejsza ilość tabletek do 50 tabletek i całkowity koszt leku do 6 USD. Ten schemat okazał się wysoce skuteczny w Słowenii (94,2%), Portugalia (90%), Belgia (90%), Izrael (95,9%), Tajlandia (94%), Tajwan (91,9%), Singapur (90,3%) i Zjednoczone Emiraty Arabskie (88,6%) (Review, De Francesco 2017).

Wykazano, że schemat sekwencyjny ma mniej zadowalające wskaźniki powodzenia w Grecji, Hiszpanii, Irlandii, Turcji, Iranie, Korei, Chinach i Portoryko (chociaż w wielu z tych badań zamiast tynidazolu stosowano metronidazol (Przegląd, De Francesco 2017) )).

Obecny schemat drugiego rzutu w Myanmarze to 10-14 dni bd PPI + lewofloksacyna + amoksycylina (załadunek pigułek 80 tabletek na 10 dni, całkowity koszt 3 USD). W dobie rozwijającej się oporności na leki możemy jednak nie chcieć stosować chinolonów jako terapii pierwszego rzutu.

Obecna terapia trzeciego rzutu to poczwórna terapia oparta na bizmucie (BQT). Ten schemat składa się z bizmutu + PPI + tetracykliny + tynidazolu (załadunek pigułek 120 tabletek, całkowity koszt 50 USD)

Proponowane badanie ma na celu wykazanie, że 10-dniowy cykl terapii sekwencyjnej nie jest gorszy od 14-dniowej terapii skojarzonej 4 lekami. Zakładając odsetek wyleczeń wynoszący 80% dla jednoczesnej terapii 4 lekami i granicę niższości wynoszącą 10%, wielkość próby wynosi 626 (313 pacjentów w każdym ramieniu). Aby zidentyfikować 626 pacjentów, będziemy musieli przebadać około 1250 pacjentów. W tym ubogim w zasoby środowisku diagnoza zostanie ustalona za pomocą monoklonalnego testu na obecność antygenu w kale (SAT BioMerieux BioNexia). Pacjenci, u których uzyskano pozytywny wynik testu SAT, zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 w otwartym badaniu do 10-dniowego cyklu terapii sekwencyjnej lub aktualnego schematu leczenia skojarzonego 4 lekami pierwszego rzutu. Cztery tygodnie po zakończeniu terapii eradykacja zostanie potwierdzona powtórnym SAT.

Pacjenci, u których leczenie pierwszego rzutu zakończyło się niepowodzeniem, otrzymaliby następnie lewofloksacynę drugiego rzutu, a następnie przebadani w celu potwierdzenia eradykacji. To określiłoby skuteczność obecnej w kraju terapii drugiego rzutu.

Wreszcie, pacjenci, u których terapia pierwszego i drugiego rzutu zakończyła się niepowodzeniem, otrzymaliby bardziej zaangażowaną i kosztowną terapię trzeciego rzutu. Po raz kolejny przesądziłoby to o skuteczności terapii trzeciego rzutu.

Aby upewnić się, że wszyscy uczestnicy zostali wyeliminowani z zakażenia H. pylori, tym, którzy nie przeszli trzech linii terapii, zaproponowano endoskopię i terapię ukierunkowaną na posiew.

Na skuteczność testu na obecność antygenu w kale ma wpływ terapia PPI, więc do badania nie można łatwo włączyć pacjentów z ostrymi objawami, którzy często już przyjmowali terapię PPI (wyższy odsetek wyników fałszywie ujemnych). Dlatego do badania włączeni zostaną pacjenci ambulatoryjni, którzy mają rozpocząć przyjmowanie aspiryny, NLPZ lub leków przeciwzakrzepowych (u których ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jest większe) lub pacjenci z chorobą wrzodową żołądka w wywiadzie rodzinnym lub rakiem żołądka w wywiadzie rodzinnym. To wszystko są wskazania do badania H. pylori (wytyczne ACG 2017 i wytyczne konsensusu z Maastricht 2017).

Wyjścia

1. Częstość występowania H. pylori w Rangunie w Birmie
2. Kliniczne i demograficzne powiązania zakażenia H. pylori w Birmie

3. Skuteczność

   1. Obecna terapia pierwszego rzutu: 14 dni jednoczesnego PPI + amoxy + clari + metro
   2. Alternatywnie: 10 dni sekwencyjnego PPI + amoksy + clari + Tinidazol
   3. Aktualna terapia drugiego rzutu: 14 dni PPI + Levo + Amoxy
   4. Obecna terapia III rzutu: 14 dni bizmut + PPI + tetracyklina + metro (BQT)
4. Akceptowalność – dla pacjentów i personelu – testów na obecność antygenu w kale w celu przesiewowego badania H. pylori i potwierdzenia eradykacji.