Epidemiologi og optimal behandling av Helicobacter Pylori i Myanmar

Det er svært få publiserte studier for å undersøke forekomsten av Helicobacter-infeksjon i Myanmar. To tidligere studier (begge < 400 deltakere) antydet at prevalensen var omtrent 50 % (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

Den høye forekomsten av H.pylori er viktig fordi gastrisk adenokarsinom er den fjerde vanligste kreftformen i landet (WHO 2014). Magekreft har en nesten ensartet dyster 5-års overlevelsesrate i dette ressursbegrensede landet og er anslått å drepe nesten 5000 pasienter per år i Myanmar (WHO 2014).

I tillegg er det anekdotisk en betydelig assosiert byrde av magesår i landet, selv om det er få publiserte data for å undersøke problemet.

Strategier for å diagnostisere og utrydde H.pylori må vurderes i sammenheng med at det årlige helsebudsjettet per innbygger er USD103 (Verdensbanken 2016).

Terapeutiske regimer må også vurdere spørsmålet om antimikrobiell resistens, som varierer fra land til land. Det er svært få data fra Myanmar som veileder oss, og de som er tilgjengelige varierer enormt.

In vitro antibiotikaresistens etter agent

Amoksycillin 0 %, 8 %, 7 %

Metronidazol 33 %, 54 %, 100 %

Klaritromycin 0 %, 13 %, 50 %

Levofloxacin 6 %, NR, 3 %

Tetracyklin 0 %, NR, NR

Ciprofloxacin 6 %, NR NR

Studier: Mahachai 2012, Aye 2005, Aye 2014

Imidlertid er det også kjent at in vitro-resistens ikke nødvendigvis oversettes til in vivo-svikt. Videre i en ressursfattig setting som Myanmar, er en strategi for mottakelighetsstyrt behandling ikke mulig. Det er faktisk ikke sannsynlig at dette vil være kostnadseffektivt i selv velstående land (ACG-retningslinjer 2017 og Maastricht-konsensusretningslinjer 2017).

Gjeldende førstelinjebehandling for H.pylori i Myanmar er 10-14 dager med samtidig bd PPI + bd Clarithromycin + bd Amoxycillin + bd metronidazol. Denne kuren inneholder opptil 126 piller (14 dager) og koster opptil USD16 (14 dager). Det er sannsynlig at 14 dager med 4 medikamentell behandling vil generere problemer med bivirkninger og etterlevelse, selv om dette igjen ikke har blitt undersøkt lokalt.

Alternativt, en 10-dagers sekvensiell diett på 5 dager med bd PPI + Amoxycillin, deretter 5 dager med bd PPI + Clarithromycin og Tinidazol reduserer pillemengden til 50 piller og den totale legemiddelkostnaden til USD6. Denne behandlingen har vist seg å være svært effektiv i Slovenia (94,2 %), Portugal (90 %), Belgia (90 %), Israel (95,9 %), Thailand (94 %), Taiwan (91,9 %), Singapore (90,3%) og De forente arabiske emirater (88,6%) (Review, De Francesco 2017).

En sekvensiell diett har vist seg å ha mindre tilfredsstillende suksessrater i Hellas, Spania, Irland, Tyrkia, Iran, Korea, Kina og Puerto Rico (selv om metronidazol ble brukt i mange av disse studiene i stedet for tinidazol (Review, De Francesco 2017) )).

Det nåværende andrelinjeregimet i Myanmar er 10-14 dager med bd PPI + Levofloxacin + Amoxycillin (pillemengde 80 piller i 10 dager, totalkostnad USD3). I denne epoken med utvikling av medikamentresistens, vil vi kanskje ikke bruke kinoloner som førstelinjebehandling.

Den nåværende tredjelinjeterapien er vismutbasert quadruple therapy (BQT). Dette regimet består av vismut + PPI + tetracyklin + tinidazol (pillemengde 120 piller, totalkostnad USD50)

Den foreslåtte studien tar sikte på å demonstrere at en 10-dagers sekvensiell terapi ikke er dårligere enn 14 dager med 4 medikamentell samtidig behandling. Forutsatt en helbredelsesrate på 80 % for samtidig 4 medikamentell behandling, og en mindreverdighetsgrense på 10 %, er prøvestørrelsen 626 (313 pasienter i hver arm). For å identifisere 626 pasienter må vi screene omtrent 1250 pasienter. I denne ressurssvake setting vil diagnosen bli etablert ved bruk av monoklonal avføringsantigentesting (SAT BioMerieux BioNexia). Pasienter som tester positivt med SAT vil bli randomisert 1:1 i en åpen studie til enten en 10-dagers sekvensiell behandling eller gjeldende førstelinjeregime med samtidig 4 medikamentell behandling. Fire uker etter fullført behandling vil utryddelse bekreftes med gjentatt SAT.

De pasientene som mislyktes i førstelinjebehandlingen, vil deretter få andrelinjes levofloxacin og deretter testet for å bekrefte utryddelse. Dette vil avgjøre effekten av landets nåværende andrelinjebehandling.

Til slutt vil pasienter som mislykkes i første- og andrelinjebehandling få den mer involverte og dyrere tredjelinjebehandlingen. Nok en gang vil dette bestemme effekten av tredjelinjebehandling.

For å sikre at alle deltakerne fikk H.pylori-infeksjonen utryddet, ville de som sviktet tre behandlingslinjer bli tilbudt endoskopi og kulturrettet terapi.

Ytelsen til avføringsantigentesten påvirkes av PPI-terapien, så studien kan ikke enkelt registrere pasienter med akutte symptomer som ofte allerede har tatt PPI-behandling (høyere frekvens av falske negative). Derfor vil studien inkludere polikliniske pasienter som skal begynne på aspirin, NSAIDs eller antikoagulantia (hvor risikoen for GI-blødning er høyere) eller pasienter med en personlig historie med magesår eller familiehistorie med magekreft. Dette er alle indikasjoner for H.pylori-testing (ACG guidelines 2017 og Maastricht consensus guidelines 2017).

Utganger

1. Utbredelsen av H.pylori i Yangon, Myanmar
2. Kliniske og demografiske assosiasjoner til H.pylori-infeksjon i Myanmar

3. Effekten av

   1. Nåværende førstelinjebehandling: 14 dager med samtidig PPI + amoksy + clari + metro
   2. Alternativ: 10 dager med sekvensiell PPI + amoksy + clari + Tinidazol
   3. Nåværende andrelinjebehandling: 14 dager med PPI + Levo + Amoxy
   4. Nåværende tredjelinjebehandling: 14 dager med vismut + PPI + tetracyklin + metro (BQT)
4. Akseptabilitet - for pasienter og ansatte - av avføringsantigentesting for H.pylori-screening og for bekreftelse av utryddelse.