ミャンマーにおけるヘリコバクター・ピロリの疫学と最適な治療

ミャンマーにおけるヘリコバクター感染症の有病率を調べた研究はほとんど発表されていません。 以前の 2 つの研究 (いずれも 400 人未満の参加者) では、有病率は約 50% であることが示唆されました (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015)。

胃腺癌は国内で 4 番目に多い癌であるため、ピロリ菌の高い有病率は重要です (WHO 2014)。 資源の限られたこの国では、胃がんの 5 年生存率はほぼ一様に悲惨であり、ミャンマーでは年間約 5000 人の患者が死亡していると推定されています (WHO 2014)。

さらに、逸話的には、この問題を調査するための公開されたデータはほとんどありませんが、国内では消化性潰瘍疾患の重大な関連負担があります。

H.pylori を診断して根絶するための戦略は、1 人あたりの年間医療予算が 103 米ドルであることを考慮して検討する必要があります (World Bank 2016)。

治療レジメンでは、国によって異なる抗菌薬耐性の問題も考慮する必要があります。 私たちを導くミャンマーからのデータは非常に少なく、利用可能なデータは非常に多様です.

エージェントによる in vitro 抗生物質耐性

アモキシシリン 0%、8%、7%

メトロニダゾール 33%、54%、100%

クラリスロマイシン 0%、13%、50%

レボフロキサシン 6%、NR、3%

テトラサイクリン 0%、NR、NR

シプロフロキサシン 6%、NR NR

研究: Mahachai 2012, Aye 2005, Aye 2014

しかし、in vitro での耐性が必ずしも in vivo での失敗につながるわけではないことも知られています。 さらに、ミャンマーのような資源の乏しい環境では、感受性に基づく治療の戦略は実行可能ではありません。 実際、これは裕福な国でさえ費用対効果が高いとは言えません (ACG ガイドライン 2017 およびマーストリヒト コンセンサス ガイドライン 2017)。

ミャンマーにおけるヘリコバクター・ピロリの現在の第一選択治療は、bd PPI + bd クラリスロマイシン + bd アモキシシリン + bd メトロニダゾールを 10 ～ 14 日間併用することです。 このレジメンには最大 126 錠 (14 日) が含まれ、費用は最大 16 米ドル (14 日) です。 14 日間の 4 剤療法は、副作用とアドヒアランスの問題を引き起こす可能性がありますが、これも現地では調査されていません。

あるいは、5 日間の bd PPI + アモキシシリン、その後 5 日間の bd PPI + クラリスロマイシンおよびチニダゾールの 10 日間の連続レジメンは、錠剤の負荷を 50 錠剤に減らし、総薬剤費を USD6 に減らします。 このレジメンは、スロベニアで非常に効果的であることが示されています (94.2%)。 ポルトガル (90%)、ベルギー (90%)、イスラエル (95.9%)、 タイ(94%)、台湾(91.9%)、 シンガポール (90.3%)、アラブ首長国連邦 (88.6%) (Review, De Francesco 2017)。

逐次レジメンは、ギリシャ、スペイン、アイルランド、トルコ、イラン、韓国、中国、プエルトリコで成功率が低いことが示されています (ただし、これらの研究の多くでは、チニダゾールの代わりにメトロニダゾールが使用されていました (Review, De Francesco 2017) )))。

ミャンマーでの現在の二次療法は、bd PPI + レボフロキサシン + アモキシシリンの 10 ～ 14 日間です (丸薬は 10 日間で 80 錠、総費用は 3 米ドル)。 しかし、薬剤耐性が進化するこの時代では、キノロンを第一選択療法として使用したくないかもしれません.

現在の第 3 選択治療は、ビスマスベースの 4 重治療 (BQT) です。 このレジメンは、ビスマス + PPI + テトラサイクリン + チニダゾール (丸薬 120 丸、総費用 USD50) で構成されています。

提案された研究は、10 日間の逐次治療コースが 14 日間の 4 剤併用療法に劣らないことを実証することを目的としています。 Concomitant 4 の薬物療法の治癒率を 80%、劣勢限界を 10% と仮定すると、サンプル サイズは 626 (各群 313 人の患者) です。 626 人の患者を特定するには、約 1250 人の患者をスクリーニングする必要があります。 この資源の乏しい環境では、診断はモノクローナル便抗原検査 (SAT BioMerieux BioNexia) を使用して確立されます。 SATで陽性と判定された患者は、非盲検試験で1：1で無作為化され、10日間の連続療法コースまたは併用4剤療法の現在の第一選択レジメンのいずれかに割り付けられます。 治療終了から 4 週間後、反復 SAT で根絶が確認されます。

一次治療に失敗した患者は、二次治療のレボフロキサシンを投与され、根絶を確認するために検査されます。 これは、国の現在の二次療法の有効性を決定します。

最後に、一次治療と二次治療に失敗した患者は、より複雑で費用のかかる三次治療を受けることになります。 繰り返しになりますが、これはサードライン治療の有効性を決定します。

すべての参加者のヘリコバクター ピロリ感染を確実に根絶するために、3 種類の治療に失敗した参加者には、内視鏡検査と培養による治療が提供されます。

便抗原検査の成績は PPI 療法の影響を受けるため、この研究では、急性症状を呈し、すでに PPI 療法を受けていることが多い (偽陰性の割合が高い) 患者を簡単に登録することはできません。 したがって、この研究では、アスピリン、NSAID、または抗凝固薬（消化管出血のリスクが高い）を開始しようとしている外来患者、または消化性潰瘍疾患の既往歴または胃がんの家族歴のある患者を登録します。 これらはすべてピロリ菌検査の適応です (ACG ガイドライン 2017 およびマーストリヒト コンセンサス ガイドライン 2017)。

出力

1. ミャンマー・ヤンゴンにおけるH.pyloriの蔓延
2. ミャンマーにおけるH.pylori感染症の臨床的および人口学的関連

3. の有効性

   1. 現在の第一選択療法: 14 日間の PPI + アモキシ + クラリ + メトロの併用
   2. 代替: 10 日間の連続 PPI + アモキシ + クラリ + チニダゾール
   3. 現在の二次治療: 14 日間の PPI + Levo + Amoxy
   4. 現在の第 3 選択療法: 14 日間のビスマス + PPI + テトラサイクリン + メトロ (BQT)
4. ピロリ菌のスクリーニングと除菌の確認のための便抗原検査の患者とスタッフへの受容性。