Die Epidemiologie und optimale Behandlung von Helicobacter Pylori in Myanmar

Es gibt nur sehr wenige veröffentlichte Studien zur Untersuchung der Prävalenz der Helicobacter-Infektion in Myanmar. Zwei frühere Studien (beide < 400 Teilnehmer) deuteten darauf hin, dass die Prävalenz etwa 50 % betrug (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

Die hohe Prävalenz von H. pylori ist wichtig, da das Adenokarzinom des Magens die vierthäufigste Krebsart im Land ist (WHO 2014). Magenkrebs hat in diesem Land mit begrenzten Ressourcen fast einheitlich düstere 5-Jahres-Überlebensraten und wird in Myanmar Schätzungen zufolge fast 5000 Patienten pro Jahr töten (WHO 2014).

Darüber hinaus gibt es anekdotisch eine signifikante Belastung durch Magengeschwüre im Land, obwohl es nur wenige veröffentlichte Daten gibt, um das Problem zu untersuchen.

Strategien zur Diagnose und Ausrottung von H.pylori müssen vor dem Hintergrund betrachtet werden, dass das jährliche Pro-Kopf-Gesundheitsbudget 103 USD beträgt (World Bank 2016).

Therapeutische Schemata müssen auch die Frage der antimikrobiellen Resistenz berücksichtigen, die von Land zu Land unterschiedlich ist. Es gibt nur sehr wenige Daten aus Myanmar, an denen wir uns orientieren können, und die verfügbaren Daten sind sehr unterschiedlich.

In-vitro-Antibiotikaresistenz nach Wirkstoff

Amoxicillin 0 %, 8 %, 7 %

Metronidazol 33 %, 54 %, 100 %

Clarithromycin 0 %, 13 %, 50 %

Levofloxacin 6 %, NR, 3 %

Tetracyclin 0 %, NR, NR

Ciprofloxacin 6 %, NR NR

Studien: Mahachai 2012, Aye 2005, Aye 2014

Es ist jedoch auch bekannt, dass eine In-vitro-Resistenz nicht zwangsläufig zu einem In-vivo-Versagen führt. Darüber hinaus ist in einem ressourcenarmen Umfeld wie Myanmar eine Strategie der anfälligkeitsorientierten Behandlung nicht durchführbar. Tatsächlich dürfte dies selbst in wohlhabenden Ländern nicht kosteneffektiv sein (ACG-Richtlinien 2017 und Maastricht-Konsensus-Richtlinien 2017).

Die derzeitige Erstlinientherapie für H.pylori in Myanmar besteht aus 10–14 Tagen gleichzeitiger bd PPI + bd Clarithromycin + bd Amoxicillin + bd Metronidazol. Dieses Regime enthält bis zu 126 Pillen (14 Tage) und kostet bis zu 16 USD (14 Tage). Es ist wahrscheinlich, dass eine 14-tägige 4-medikamentöse Therapie zu Problemen mit Nebenwirkungen und Adhärenz führen wird, obwohl dies wiederum nicht lokal untersucht wurde.

Alternativ reduziert ein aufeinanderfolgendes 10-Tages-Regime von 5 Tagen bd PPI + Amoxicillin, dann 5 Tage bd PPI + Clarithromycin und Tinidazol die Pillenladung auf 50 Pillen und die Gesamtmedikamentenkosten auf 6 USD. Dieses Regime hat sich in Slowenien (94,2 %) als hochwirksam erwiesen. Portugal (90 %), Belgien (90 %), Israel (95,9 %), Thailand (94 %), Taiwan (91,9 %), Singapur (90,3 %) und die Vereinigten Arabischen Emirate (88,6 %) (Review, De Francesco 2017).

Es hat sich gezeigt, dass eine sequentielle Therapie in Griechenland, Spanien, Irland, der Türkei, dem Iran, Korea, China und Puerto Rico weniger zufriedenstellende Erfolgsraten aufweist (obwohl in vielen dieser Studien Metronidazol anstelle von Tinidazol verwendet wurde (Review, De Francesco 2017 )).

Die aktuelle Zweitlinientherapie in Myanmar besteht aus 10-14 Tagen bd PPI + Levofloxacin + Amoxicillin (Pillenladung 80 Pillen für 10 Tage, Gesamtkosten 3 USD). In dieser Ära der sich entwickelnden Arzneimittelresistenz möchten wir Chinolone jedoch möglicherweise nicht als Erstlinientherapie verwenden.

Die derzeitige Drittlinientherapie ist die Bismut-basierte Vierfachtherapie (BQT). Dieses Regime besteht aus Wismuth + PPI + Tetracyclin + Tinidazol (Pillenladung 120 Pillen, Gesamtkosten 50 USD)

Die vorgeschlagene Studie soll zeigen, dass eine 10-tägige sequenzielle Therapie einer 14-tägigen Begleittherapie mit 4 Arzneimitteln nicht unterlegen ist. Unter der Annahme einer Heilungsrate von 80 % für die medikamentöse Begleittherapie 4 und einer Minderwertigkeitsgrenze von 10 % beträgt die Stichprobengröße 626 (313 Patienten in jedem Arm). Um 626 Patienten zu identifizieren, müssen wir ungefähr 1250 Patienten untersuchen. In dieser ressourcenarmen Umgebung wird die Diagnose mithilfe eines monoklonalen Stuhlantigentests (SAT BioMerieux BioNexia) gestellt. Patienten mit positivem SAT-Test werden 1:1 in einer Open-Label-Studie entweder einer 10-tägigen sequentiellen Therapie oder dem aktuellen Erstlinienschema einer begleitenden 4-Arzneimittel-Therapie randomisiert. Vier Wochen nach Abschluss der Therapie wird die Eradikation mit einer Wiederholungs-SAT bestätigt.

Diese Patienten, bei denen die Erstlinientherapie versagt, würden dann Levofloxacin der zweiten Linie erhalten und dann getestet werden, um die Eradikation zu bestätigen. Dies würde die Wirksamkeit der derzeitigen Zweitlinientherapie des Landes bestimmen.

Schließlich würden Patienten, bei denen die Erst- und Zweitlinientherapie versagt, die aufwändigere und teurere Drittlinientherapie erhalten. Dies würde wiederum die Wirksamkeit der Drittlinientherapie bestimmen.

Um sicherzustellen, dass alle Teilnehmer ihre H.pylori-Infektion ausgerottet hatten, würde denjenigen, bei denen drei Therapielinien versagten, eine Endoskopie und eine kulturgesteuerte Therapie angeboten werden.

Die Leistung des Stuhlantigentests wird durch die PPI-Therapie beeinflusst, daher können Patienten mit akuten Symptomen, die häufig bereits eine PPI-Therapie erhalten haben, nicht ohne Weiteres in die Studie aufgenommen werden (höhere Rate falsch negativer Ergebnisse). Daher werden ambulante Patienten, die kurz vor dem Beginn der Behandlung mit Aspirin, NSAIDs oder Antikoagulanzien stehen (bei denen das Risiko einer gastrointestinalen Blutung höher ist), oder Patienten mit einer persönlichen Vorgeschichte von Magengeschwüren oder einer Familiengeschichte von Magenkrebs aufgenommen. Dies alles sind Indikationen für eine H.pylori-Testung (ACG-Leitlinien 2017 und Maastricht-Konsensus-Leitlinien 2017).

Ausgänge

1. Die Prävalenz von H.pylori in Yangon, Myanmar
2. Klinische und demografische Assoziationen der H.pylori-Infektion in Myanmar

3. Wirksamkeit von

   1. Aktuelle Erstlinientherapie: 14 Tage begleitende PPI + Amoxy + Clari + Metro
   2. Alternative: 10 Tage nacheinander PPI + Amoxy + Clari + Tinidazol
   3. Aktuelle Zweitlinientherapie: 14 Tage PPI + Levo + Amoxy
   4. Aktuelle Drittlinientherapie: 14 Tage Wismuth + PPI + Tetracyclin + Metro (BQT)
4. Akzeptanz – für Patienten und Personal – von Stuhlantigentests zum H.pylori-Screening und zur Bestätigung der Eradikation.