Epidemiologien og den optimale behandling af Helicobacter Pylori i Myanmar

Der er meget få offentliggjorte undersøgelser til at undersøge forekomsten af ​​Helicobacter-infektion i Myanmar. To tidligere undersøgelser (begge < 400 deltagere) antydede, at prævalensen var cirka 50 % (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

Den høje forekomst af H.pylori er vigtig, fordi gastrisk adenocarcinom er den fjerde hyppigste kræftsygdom i landet (WHO 2014). Mavekræft har en næsten ensartet dyster 5-års overlevelsesrate i dette ressourcebegrænsede land og anslås at dræbe næsten 5000 patienter om året i Myanmar (WHO 2014).

Derudover er der anekdotisk en betydelig associeret byrde af mavesår i landet, selvom der er få offentliggjorte data til at undersøge problemet.

Strategier til at diagnosticere og udrydde H.pylori skal ses i sammenhæng med, at det årlige sundhedsbudget pr. indbygger er USD103 (Verdensbanken 2016).

Terapeutiske regimer skal også overveje spørgsmålet om antimikrobiel resistens, som varierer fra land til land. Der er meget få data fra Myanmar til at vejlede os, og de tilgængelige data varierer enormt.

In vitro antibiotikaresistens af middel

Amoxycillin 0 %, 8 %, 7 %

Metronidazol 33 %, 54 %, 100 %

Clarithromycin 0 %, 13 %, 50 %

Levofloxacin 6 %, NR, 3 %

Tetracyclin 0%, NR, NR

Ciprofloxacin 6%, NR NR

Studier: Mahachai 2012, Aye 2005, Aye 2014

Det er imidlertid også kendt, at in vitro-resistens ikke nødvendigvis oversættes til in vivo-svigt. I et ressourcefattigt miljø som Myanmar er en strategi med modtagelighedsstyret behandling desuden ikke gennemførlig. Det er faktisk ikke sandsynligt, at dette vil være omkostningseffektivt i selv velhavende lande (ACG-retningslinjer 2017 og Maastricht-konsensusretningslinjer 2017).

Den nuværende førstelinjebehandling for H.pylori i Myanmar er 10-14 dage med samtidig bd PPI + bd Clarithromycin + bd Amoxycillin + bd metronidazol. Denne kur indeholder op til 126 piller (14 dage) og koster op til USD16 (14 dage). Det er sandsynligt, at 14 dage af 4 lægemiddelbehandling vil generere problemer med bivirkninger og adhærens, selvom dette igen ikke er blevet undersøgt lokalt.

Alternativt reducerer et 10-dages sekventielt regime på 5 dage med bd PPI + Amoxycillin, derefter 5 dage med bd PPI + Clarithromycin og Tinidazol pillemængden til 50 piller og de samlede lægemiddelomkostninger til USD6. Denne kur har vist sig at være yderst effektiv i Slovenien (94,2 %), Portugal (90 %), Belgien (90 %), Israel (95,9 %), Thailand (94%), Taiwan (91,9%), Singapore (90,3%) og De Forenede Arabiske Emirater (88,6%) (Review, De Francesco 2017).

En sekventiel kur har vist sig at have mindre tilfredsstillende succesrater i Grækenland, Spanien, Irland, Tyrkiet, Iran, Korea, Kina og Puerto Rico (selvom i mange af disse undersøgelser blev metronidazol brugt i stedet for tinidazol (Review, De Francesco 2017) )).

Den nuværende andenlinjebehandling i Myanmar er 10-14 dage med bd PPI + Levofloxacin + Amoxycillin (pillefyld 80 piller i 10 dage, samlet pris USD3). I denne æra med udvikling af lægemiddelresistens ønsker vi måske ikke at bruge quinoloner som førstelinjebehandling.

Den nuværende tredje linje terapi er bismut baseret firdobbelt terapi (BQT). Denne behandling består af Bismuth + PPI + Tetracyclin + Tinidazol (pillemængde 120 piller, samlede omkostninger USD50)

Den foreslåede undersøgelse har til formål at demonstrere, at et 10-dages forløb med sekventiel terapi ikke er ringere end 14 dage med 4 lægemiddelbehandling. Forudsat en helbredelsesrate på 80 % for samtidig behandling med 4 lægemidler og en inferioritetsgrænse på 10 %, er stikprøvestørrelsen 626 (313 patienter i hver arm). For at identificere 626 patienter skal vi screene cirka 1250 patienter. I denne ressourcefattige indstilling vil diagnosen blive etableret ved hjælp af monoklonal afføringsantigentest (SAT BioMerieux BioNexia). Patienter, der tester positive med SAT, vil blive randomiseret 1:1 i et åbent studie til enten et 10-dages forløb med sekventiel terapi eller det nuværende førstelinjeregime med samtidig 4 lægemiddelbehandling. Fire uger efter afsluttet behandling vil udryddelse blive bekræftet med gentagen SAT.

De patienter, der fejlede førstelinjebehandlingen, ville derefter modtage andenlinjes levofloxacin og derefter testet for at bekræfte udryddelse. Dette ville bestemme effektiviteten af ​​landets nuværende andenlinjebehandling.

Endelig vil patienter, der fejler første- og andenlinjebehandling, modtage den mere involverede og dyrere tredjelinjebehandling. Endnu en gang ville dette bestemme effektiviteten af ​​tredjelinjebehandling.

For at sikre, at alle deltagere fik udryddet deres H.pylori-infektion, ville de, der fejlede tre behandlingslinjer, blive tilbudt endoskopi og kulturstyret terapi.

Ydeevnen af ​​afføringsantigen-testen påvirkes af PPI-terapien, så undersøgelsen kan ikke nemt inkludere patienter med akutte symptomer, som ofte allerede har taget PPI-behandling (højere frekvens af falske negative). Derfor vil undersøgelsen inkludere ambulante patienter, der skal påbegynde aspirin, NSAID'er eller antikoagulantia (hvor risikoen for gastrointestinale blødninger er højere) eller patienter med en personlig historie med mavesår eller mavekræft i familien. Disse er alle indikationer for H.pylori-testning (ACG guidelines 2017 og Maastricht consensus guidelines 2017).

Udgange

1. Udbredelsen af ​​H.pylori i Yangon, Myanmar
2. Kliniske og demografiske sammenhænge af H.pylori-infektion i Myanmar

3. Effekten af

   1. Nuværende førstelinjebehandling: 14 dages samtidig PPI + amoxy + clari + metro
   2. Alternativ: 10 dage med sekventiel PPI + amoxy + clari + Tinidazol
   3. Nuværende andenlinjebehandling: 14 dages PPI + Levo + Amoxy
   4. Nuværende tredje linje terapi: 14 dage med Bismuth + PPI + tetracyklin + metro (BQT)
4. Acceptabilitet - for patienter og personale - af afføringsantigentest til H.pylori-screening og til bekræftelse af udryddelse.