A epidemiologia e o tratamento ideal do Helicobacter Pylori em Mianmar

Existem muito poucos estudos publicados para examinar a prevalência da infecção por Helicobacter em Mianmar. Dois estudos anteriores (ambos < 400 participantes) sugeriram que a prevalência era de aproximadamente 50% (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

A alta prevalência de H.pylori é importante porque o adenocarcinoma gástrico é o quarto câncer mais comum no país (OMS 2014). O câncer gástrico tem taxas de sobrevida quase uniformemente sombrias em 5 anos neste país com recursos limitados e estima-se que mate quase 5.000 pacientes por ano em Mianmar (OMS 2014).

Além disso, existe uma carga significativa associada à úlcera péptica no país, embora existam poucos dados publicados para examinar a questão.

As estratégias para diagnosticar e erradicar o H.pylori devem ser consideradas no contexto de que o orçamento de saúde per capita anual é de US$ 103 (Banco Mundial 2016).

Os regimes terapêuticos também devem considerar a questão da resistência antimicrobiana, que varia de país para país. Existem muito poucos dados de Myanmar para nos guiar e os que estão disponíveis variam enormemente.

Resistência a antibióticos in vitro por agente

Amoxicilina 0%, 8%, 7%

Metronidazol 33%, 54%, 100%

Claritromicina 0%, 13%, 50%

Levofloxacina 6%, NR, 3%

Tetraciclina 0%, NR, NR

Ciprofloxacina 6%, NR NR

Estudos: Mahachai 2012, Sim 2005, Sim 2014

No entanto, sabe-se também que a resistência in vitro não se traduz necessariamente em falha in vivo. Além disso, em um ambiente com poucos recursos como Mianmar, uma estratégia de tratamento guiado pela suscetibilidade não é viável. De fato, não é provável que isso seja custo-efetivo mesmo em países ricos (diretrizes ACG 2017 e diretrizes de consenso de Maastricht 2017).

A terapia atual de primeira linha para H.pylori em Mianmar é de 10 a 14 dias de bd PPI + bd Claritromicina + bd Amoxicilina + bd metronidazol. Este regime contém até 126 comprimidos (14 dias) e custa até USD16 (14 dias). É provável que 14 dias de terapia com 4 medicamentos gerem problemas com efeitos colaterais e adesão, embora novamente isso não tenha sido examinado localmente.

Alternativamente, um regime sequencial de 10 dias de 5 dias de IBP bd + Amoxicilina, depois 5 dias de IBP bd + Claritromicina e Tinidazol reduz a carga de comprimidos para 50 comprimidos e o custo total do medicamento para US$6. Este regime demonstrou ser altamente eficaz na Eslovênia (94,2%), Portugal (90%), Bélgica (90%), Israel (95,9%), Tailândia (94%), Taiwan (91,9%), Cingapura (90,3%) e Emirados Árabes Unidos (88,6%) (Revisão, De Francesco 2017).

Um regime sequencial demonstrou ter taxas de sucesso menos satisfatórias na Grécia, Espanha, Irlanda, Turquia, Irã, Coréia, China e Porto Rico (embora em muitos desses estudos, o metronidazol tenha sido usado em vez do tinidazol (Revisão, De Francesco 2017 )).

O atual regime de segunda linha em Mianmar é de 10 a 14 dias de IBP bd + Levofloxacina + Amoxicilina (carga de pílula 80 pílulas por 10 dias, custo total de US$ 3). Nesta era de evolução da resistência aos medicamentos, podemos não querer usar quinolonas como terapia de primeira linha.

A terapia de terceira linha atual é a terapia quádrupla baseada em bismuto (BQT). Este regime é composto por Bismuto + IBP + Tetraciclina + Tinidazol (carga de comprimidos de 120 comprimidos, custo total de US$ 50)

O estudo proposto visa demonstrar que um curso de 10 dias de terapia sequencial não é inferior a 14 dias de terapia concomitante com 4 medicamentos. Assumindo uma taxa de cura de 80% para a terapia medicamentosa concomitante 4 e um limite de inferioridade de 10%, o tamanho da amostra é de 626 (313 pacientes em cada braço). Para identificar 626 pacientes, precisaremos rastrear aproximadamente 1250 pacientes. Neste cenário de poucos recursos, o diagnóstico será estabelecido usando teste monoclonal de antígeno de fezes (SAT BioMerieux BioNexia). Os pacientes com teste positivo para SAT serão randomizados 1:1 em um estudo aberto para um curso de 10 dias de terapia sequencial ou o atual regime de primeira linha de terapia concomitante com 4 medicamentos. Quatro semanas após a conclusão da terapia, a erradicação será confirmada com repetição do SAT.

Os pacientes que falharam na terapia de primeira linha receberiam levofloxacino de segunda linha e então seriam testados para confirmar a erradicação. Isso determinaria a eficácia da atual terapia de segunda linha do país.

Finalmente, os pacientes que falharam na terapia de primeira e segunda linha receberiam a terapia de terceira linha, mais complicada e cara. Mais uma vez, isso determinaria a eficácia da terapia de terceira linha.

Para garantir que todos os participantes tivessem sua infecção por H.pylori erradicada, aqueles que falharam nas três linhas de terapia receberiam endoscopia e terapia dirigida por cultura.

O desempenho do teste de antígeno fecal é afetado pela terapia com IBP, de modo que o estudo não pode inscrever facilmente pacientes que apresentam sintomas agudos e que frequentemente já receberam terapia com IBP (taxa mais alta de falsos negativos). Portanto, o estudo incluirá pacientes ambulatoriais prestes a iniciar aspirina, AINEs ou anticoagulantes (nos quais o risco de sangramento gastrointestinal é maior) ou pacientes com histórico pessoal de úlcera péptica ou histórico familiar de câncer gástrico. Todas essas são indicações para testes de H.pylori (diretrizes ACG 2017 e diretrizes de consenso de Maastricht 2017).

Saídas

1. A prevalência de H.pylori em Yangon, Myanmar
2. Associações clínicas e demográficas da infecção por H.pylori em Mianmar

3. Eficácia de

   1. Terapia atual de primeira linha: 14 dias de IBP + amoxi + clari + metro concomitante
   2. Alternativa: 10 dias de IBP sequencial + amoxi + clari + tinidazol
   3. Terapia atual de segunda linha: 14 dias de PPI + Levo + Amoxy
   4. Terapia atual de terceira linha: 14 dias de bismuto + IBP + tetraciclina + metro (BQT)
4. Aceitabilidade - para pacientes e funcionários - do teste de antígeno fecal para triagem de H. pylori e para confirmação da erradicação.