La epidemiología y el tratamiento óptimo de Helicobacter Pylori en Myanmar

Hay muy pocos estudios publicados para examinar la prevalencia de la infección por Helicobacter en Myanmar. Dos estudios previos (ambos < 400 participantes) sugirieron que la prevalencia era de aproximadamente el 50 % (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

La alta prevalencia de H. pylori es importante porque el adenocarcinoma gástrico es el cuarto cáncer más común en el país (OMS 2014). El cáncer gástrico tiene tasas de supervivencia a cinco años casi uniformemente deprimentes en este país de recursos limitados y se estima que mata a casi 5000 pacientes por año en Myanmar (OMS 2014).

Además, anecdóticamente, existe una carga asociada significativa de la enfermedad de úlcera péptica en el país, aunque hay pocos datos publicados para examinar el tema.

Las estrategias para diagnosticar y erradicar H. pylori deben considerarse en el contexto de que el presupuesto sanitario per cápita anual es de 103 USD (Banco Mundial 2016).

Los regímenes terapéuticos también deben considerar el tema de la resistencia a los antimicrobianos, que varía de un país a otro. Hay muy pocos datos de Myanmar para guiarnos y los que están disponibles varían enormemente.

Resistencia antibiótica in vitro por agente

Amoxicilina 0%, 8%, 7%

Metronidazol 33%, 54%,100%

Claritromicina 0%, 13%, 50%

Levofloxacino 6%, NR, 3%

Tetraciclina 0%, NR, NR

Ciprofloxacina 6%, NR NR

Estudios: Mahachai 2012, Aye 2005, Aye 2014

Sin embargo, también se sabe que la resistencia in vitro no se traduce necesariamente en fracaso in vivo. Además, en un entorno de escasos recursos como Myanmar, una estrategia de tratamiento guiado por la susceptibilidad no es factible. De hecho, es probable que esto no sea rentable ni siquiera en los países ricos (directrices ACG 2017 y directrices de consenso de Maastricht 2017).

La terapia de primera línea actual para H. pylori en Myanmar es de 10 a 14 días de PPI concomitante + claritromicina + amoxicilina + metronidazol. Este régimen contiene hasta 126 pastillas (14 días) y cuesta hasta USD16 (14 días). Es probable que 14 días de terapia con 4 medicamentos generen problemas con los efectos secundarios y la adherencia, aunque nuevamente esto no se ha examinado localmente.

Alternativamente, un régimen secuencial de 10 días de 5 días de PPI bd + amoxicilina, luego 5 días de PPI bd + claritromicina y tinidazol reduce la carga de píldoras a 50 píldoras y el costo total del medicamento a USD6. Este régimen ha demostrado ser muy eficaz en Eslovenia (94,2 %), Portugal (90%), Bélgica (90%), Israel (95,9%), Tailandia (94%), Taiwán (91,9%), Singapur (90,3%) y los Emiratos Árabes Unidos (88,6%) (Revisión, De Francesco 2017).

Se ha demostrado que un régimen secuencial tiene tasas de éxito menos satisfactorias en Grecia, España, Irlanda, Turquía, Irán, Corea, China y Puerto Rico (aunque en muchos de estos estudios se usó metronidazol en lugar de tinidazol (Revisión, De Francesco 2017 )).

El régimen actual de segunda línea en Myanmar es de 10 a 14 días de PPI dos veces al día + Levofloxacina + Amoxicilina (carga de píldoras de 80 píldoras durante 10 días, costo total de USD3). Sin embargo, en esta era de resistencia a los medicamentos en evolución, es posible que no queramos usar las quinolonas como terapia de primera línea.

La terapia actual de tercera línea es la terapia cuádruple basada en bismuto (BQT). Este régimen se compone de bismuto + PPI + tetraciclina + tinidazol (carga de píldoras 120 píldoras, costo total USD50)

El estudio propuesto pretende demostrar que un curso de 10 días de terapia secuencial no es inferior a 14 días de terapia concomitante con 4 fármacos. Suponiendo una tasa de curación del 80 % para la terapia farmacológica concomitante 4 y un límite de inferioridad del 10 %, el tamaño de la muestra es de 626 (313 pacientes en cada brazo). Para identificar a 626 pacientes, necesitaremos evaluar aproximadamente a 1250 pacientes. En este entorno de escasos recursos, el diagnóstico se establecerá mediante la prueba de antígeno monoclonal en heces (SAT BioMerieux BioNexia). Los pacientes que den positivo con SAT serán aleatorizados 1:1 en un estudio abierto a un curso de 10 días de terapia secuencial o al régimen actual de primera línea de terapia concomitante con 4 medicamentos. Cuatro semanas después de completar la terapia, la erradicación se confirmará con la repetición del SAT.

Aquellos pacientes que fallaron en la terapia de primera línea recibirían levofloxacina de segunda línea y luego se les realizaría una prueba para confirmar la erradicación. Esto determinaría la eficacia de la terapia de segunda línea actual del país.

Finalmente, los pacientes que fallan en la terapia de primera y segunda línea recibirían la terapia de tercera línea más compleja y costosa. Una vez más, esto determinaría la eficacia de la terapia de tercera línea.

Para asegurarse de que se erradicó la infección por H. pylori de todos los participantes, a los que fracasaron en tres líneas de terapia se les ofrecería endoscopia y terapia dirigida por cultivo.

El rendimiento de la prueba de antígenos en heces se ve afectado por la terapia con IBP, por lo que el estudio no puede inscribir fácilmente a pacientes que presentan síntomas agudos y que con frecuencia ya han estado tomando terapia con IBP (tasa más alta de falsos negativos). Por lo tanto, el estudio inscribirá a pacientes ambulatorios que estén a punto de comenzar con aspirina, AINE o anticoagulantes (en quienes el riesgo de sangrado gastrointestinal es mayor) o pacientes con antecedentes personales de enfermedad de úlcera péptica o antecedentes familiares de cáncer gástrico. Todas estas son indicaciones para la prueba de H. pylori (directrices ACG 2017 y directrices de consenso de Maastricht 2017).

Salidas

1. La prevalencia de H. pylori en Yangon, Myanmar
2. Asociaciones clínicas y demográficas de la infección por H. pylori en Myanmar

3. Eficacia de

   1. Terapia actual de primera línea: 14 días de PPI concomitante + amoxy + clari + metro
   2. Alternativa: 10 días de IBP secuencial + amoxi + clari + tinidazol
   3. Terapia actual de segunda línea: 14 días de PPI + Levo + Amoxy
   4. Terapia actual de tercera línea: 14 días de bismuto + PPI + tetraciclina + metro (BQT)
4. Aceptabilidad, para los pacientes y el personal, de las pruebas de antígenos en heces para la detección de H. pylori y para confirmar la erradicación.