Epidemiologie a optimální léčba Helicobacter pylori v Myanmaru

Existuje jen velmi málo publikovaných studií, které by zkoumaly prevalenci infekce Helicobacter v Myanmaru. Dvě předchozí studie (obě < 400 účastníků) naznačovaly, že prevalence byla přibližně 50 % (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

Vysoká prevalence H. pylori je důležitá, protože adenokarcinom žaludku je čtvrtým nejčastějším zhoubným nádorem v zemi (WHO 2014). Rakovina žaludku má v této zemi s omezenými zdroji téměř stejně tristní 5letou míru přežití a odhaduje se, že v Myanmaru zabije ročně téměř 5000 pacientů (WHO 2014).

Kromě toho je v zemi neoficiálně spojena značná zátěž peptickým vředovým onemocněním, ačkoli je k dispozici jen málo publikovaných údajů, které by tento problém prozkoumaly.

Strategie pro diagnostiku a eradikaci H. pylori je třeba brát v úvahu v kontextu, že roční rozpočet na zdraví na hlavu je 103 USD (Světová banka 2016).

Terapeutické režimy musí také zvážit otázku antimikrobiální rezistence, která se v jednotlivých zemích liší. Existuje velmi málo údajů z Myanmaru, které by nás mohly vést, a údaje, které jsou k dispozici, se velmi liší.

Rezistence na antibiotika in vitro podle činidla

Amoxycilin 0%, 8%, 7%

Metronidazol 33 %, 54 %, 100 %

Clarithromycin 0%, 13%, 50%

Levofloxacin 6%, NR, 3%

Tetracyklin 0%, NR, NR

Ciprofloxacin 6%, NR NR

Studie: Mahachai 2012, Aye 2005, Aye 2014

Je však také známo, že rezistence in vitro se nutně nepromítá do selhání in vivo. Navíc v prostředí s nedostatkem zdrojů, jako je Myanmar, není strategie léčby řízené náchylností proveditelná. Ve skutečnosti to pravděpodobně nebude nákladově efektivní ani v bohatých zemích (směrnice ACG 2017 a pokyny pro Maastrichtský konsensus 2017).

Současná terapie první linie pro H. pylori v Myanmaru je 10-14 dní současného podávání bd PPI + bd Clarithromycin + bd amoxycilin + bd metronidazol. Tento režim obsahuje až 126 pilulek (14 dní) a stojí až 16 USD (14 dní). Je pravděpodobné, že 14 dní terapie 4 léky způsobí problémy s vedlejšími účinky a adherencí, i když to opět nebylo lokálně zkoumáno.

Alternativně 10denní sekvenční režim 5 dnů dvakrát denně PPI + amoxycilin, poté 5 dnů dvakrát denně PPI + klarithromycin a tinidazol snižuje pilulkovou zátěž na 50 pilulek a celkové náklady na léčivo na 6 USD. Tento režim se ukázal jako vysoce účinný ve Slovinsku (94,2 %), Portugalsko (90 %), Belgie (90 %), Izrael (95,9 %), Thajsko (94 %), Tchaj-wan (91,9 %), Singapur (90,3 %) a Spojené arabské emiráty (88,6 %) (recenze, De Francesco 2017).

Ukázalo se, že sekvenční režim má méně uspokojivou míru úspěšnosti v Řecku, Španělsku, Irsku, Turecku, Íránu, Koreji, Číně a Portoriku (ačkoli v mnoha z těchto studií byl místo tinidazolu použit metronidazol (přehled, De Francesco 2017). )).

Současný režim druhé linie v Myanmaru je 10–14 dní bd PPI + Levofloxacin + Amoxycilin (pilulková dávka 80 pilulek na 10 dní, celkové náklady 3 USD). V této éře vyvíjející se lékové rezistence však možná nebudeme chtít používat chinolony jako terapii první volby.

Současná terapie třetí linie je čtyřnásobná terapie na bázi bismutu (BQT). Tento režim se skládá z vizmutu + PPI + tetracyklinu + tinidazolu (pilulková dávka 120 pilulek, celková cena 50 USD)

Cílem navrhované studie je prokázat, že 10denní kúra sekvenční terapie není horší než 14denní souběžná terapie 4 léky. Za předpokladu 80% míry vyléčení u souběžné léčby 4 léky a hranice inferiority 10% je velikost vzorku 626 (313 pacientů v každé větvi). K identifikaci 626 pacientů budeme potřebovat screening přibližně 1250 pacientů. V tomto prostředí s nedostatkem zdrojů bude diagnóza stanovena pomocí testování monoklonálního antigenu ve stolici (SAT BioMerieux BioNexia). Pacienti s pozitivním testem SAT budou randomizováni v poměru 1:1 v otevřené studii buď do 10denního cyklu sekvenční terapie, nebo do současného režimu první linie souběžné terapie 4 léky. Čtyři týdny po ukončení terapie bude eradikace potvrzena opakováním SAT.

Ti pacienti, u kterých selhala terapie první linie, by pak dostali levofloxacin druhé linie a poté by byli testováni k potvrzení eradikace. To by určilo účinnost současné terapie druhé linie v zemi.

Konečně, pacienti, u kterých selže první a druhá linie terapie, by dostávali náročnější a nákladnější terapii třetí linie. To by opět určilo účinnost terapie třetí linie.

Aby se zajistilo, že u všech účastníků byla jejich infekce H. pylori vymýcena, těm, kteří selhali ve třech liniích terapie, by byla nabídnuta endoskopie a kultivační terapie.

Provedení testu antigenu ve stolici je ovlivněno terapií PPI, takže do studie nelze snadno zařadit pacienty s akutními příznaky, kteří již často užívali terapii PPI (vyšší míra falešně negativních výsledků). Do studie proto budou zařazováni ambulantní pacienti, kteří se chystají začít užívat aspirin, NSAID nebo antikoagulancia (u kterých je riziko GI krvácení vyšší) nebo pacienti s vředovou chorobou žaludku nebo s rakovinou žaludku v rodinné anamnéze. To vše jsou indikace pro testování H. pylori (ACG guidelines 2017 a Maastricht consensus guidelines 2017).

Výstupy

1. Prevalence H. pylori v Yangonu, Myanmar
2. Klinické a demografické souvislosti infekce H. pylori v Myanmaru

3. Účinnost

   1. Současná terapie první linie: 14 dní souběžně PPI + amoxy + clari + metro
   2. Alternativa: 10 dní sekvenční PPI + amoxy + clari + Tinidazol
   3. Současná terapie druhé linie: 14 dní PPI + Levo + Amoxy
   4. Současná třetí linie terapie: 14 dní vizmut + PPI + tetracyklin + metro (BQT)
4. Přijatelnost - pro pacienty a personál - testování antigenu ve stolici pro screening H. pylori a pro potvrzení eradikace.