Helicobacter Pylorin epidemiologia ja optimaalinen hoito Myanmarissa

On hyvin vähän julkaistuja tutkimuksia, joissa tutkitaan helikobakteeri-infektion esiintyvyyttä Myanmarissa. Kaksi aikaisempaa tutkimusta (molemmat < 400 osallistujaa) ehdottivat, että esiintyvyys oli noin 50 % (Myint WJG 2015, Aye MMJ 2015).

H.pylorin korkea esiintyvyys on tärkeä, koska mahalaukun adenokarsinooma on maan neljänneksi yleisin syöpä (WHO 2014). Mahasyövän viiden vuoden eloonjäämisluvut ovat lähes yhtä synkät tässä resurssirajoitteisessa maassa, ja sen arvioidaan tappavan lähes 5 000 potilasta vuodessa Myanmarissa (WHO 2014).

Lisäksi maassa on anekdoottisesti merkittävä mahahaavataakka, vaikka aiheesta on vain vähän julkaistuja tietoja.

Strategioita H.pylorin diagnosoimiseksi ja hävittämiseksi on tarkasteltava siinä yhteydessä, että vuotuinen terveysbudjetti asukasta kohti on 103 USD (Maailmanpankki 2016).

Hoito-ohjelmissa on otettava huomioon myös mikrobilääkeresistenssi, joka vaihtelee maittain. Myanmarista on hyvin vähän tietoja, jotka ohjaavat meitä, ja saatavilla olevat tiedot vaihtelevat valtavasti.

Aineen in vitro antibioottiresistenssi

Amoksisilliini 0 %, 8 %, 7 %

Metronidatsoli 33%, 54%, 100%

Klaritromysiini 0 %, 13 %, 50 %

Levofloksasiini 6 %, NR, 3 %

Tetrasykliini 0 %, NR, NR

Siprofloksasiini 6%, NR NR

Opinnot: Mahachai 2012, Aye 2005, Aye 2014

Tiedetään kuitenkin myös, että in vitro -resistenssi ei välttämättä johda in vivo epäonnistumiseen. Lisäksi Myanmarin kaltaisessa resurssiköyhässä ympäristössä herkkyysohjatun hoidon strategia ei ole toteuttamiskelpoinen. Tämä ei todellakaan todennäköisesti ole kustannustehokasta edes varakkaissa maissa (ACG-ohjeet 2017 ja Maastrichtin konsensusohjeet 2017).

Nykyinen ensilinjan H.pylorin hoito Myanmarissa on 10-14 päivää samanaikaista bd PPI + bd klaritromysiini + bd amoksisilliini + bd metronidatsoli. Tämä hoito-ohjelma sisältää enintään 126 pilleriä (14 päivää) ja maksaa jopa 16 USD (14 päivää). On todennäköistä, että 14 päivää 4 lääkehoitoa aiheuttaa ongelmia sivuvaikutuksiin ja hoitoon sitoutumiseen, vaikka tätäkään ei ole tutkittu paikallisesti.

Vaihtoehtoisesti 10 päivän peräkkäinen hoito-ohjelma, jossa on 5 päivää bd PPI + amoksisilliini, sitten 5 päivää bd PPI + klaritromysiini ja tinidatsoli, vähentää pillerimäärän 50 pilleriin ja lääkkeen kokonaiskustannukset 6 dollariin. Tämän hoito-ohjelman on osoitettu olevan erittäin tehokas Sloveniassa (94,2 %), Portugali (90 %), Belgia (90 %), Israel (95,9 %), Thaimaa (94 %), Taiwan (91,9 %), Singapore (90,3 %) ja Yhdistyneet arabiemiirikunnat (88,6 %) (Review, De Francesco 2017).

Jaksottaisella hoito-ohjelmalla on osoitettu olevan vähemmän tyydyttäviä onnistumisprosentteja Kreikassa, Espanjassa, Irlannissa, Turkissa, Iranissa, Koreassa, Kiinassa ja Puerto Ricossa (vaikka monissa näistä tutkimuksista metronidatsolia käytettiin tinidatsolin sijasta (Review, De Francesco 2017). )).

Nykyinen toisen linjan hoito-ohjelma Myanmarissa on 10–14 päivää bd PPI + levofloksasiini + amoksisilliini (pillerimäärä 80 pilleriä 10 päivän ajan, kokonaishinta 3 USD). Tällä kehittyvän lääkeresistenssin aikakaudella emme ehkä kuitenkaan halua käyttää kinoloneja ensilinjan hoitona.

Nykyinen kolmannen linjan hoito on vismuttipohjainen nelinkertainen hoito (BQT). Tämä hoito-ohjelma koostuu vismutti + PPI + tetrasykliini + tinidatsoli (pillerimäärä 120 pilleriä, kokonaishinta 50 USD)

Ehdotetulla tutkimuksella pyritään osoittamaan, että 10 päivän peräkkäinen hoito ei ole huonompi kuin 14 päivän 4 lääkkeen samanaikainen hoito. Olettaen, että samanaikaisen 4-lääkehoidon paranemisaste on 80 % ja 10 % huonompi raja, otoskoko on 626 (313 potilasta kummassakin haarassa). 626 potilaan tunnistamiseksi meidän on seulottava noin 1 250 potilasta. Tässä resurssikyhässä ympäristössä diagnoosi vahvistetaan käyttämällä monoklonaalista ulosteen antigeenitestausta (SAT BioMerieux BioNexia). Potilaat, joiden SAT-testi on positiivinen, satunnaistetaan 1:1 avoimessa tutkimuksessa joko 10 päivän peräkkäiseen hoitoon tai nykyiseen ensilinjan samanaikaiseen 4 lääkehoitoon. Neljä viikkoa hoidon päättymisen jälkeen hävittäminen varmistetaan toistuvalla SAT:lla.

Potilaat, jotka epäonnistuivat ensimmäisen linjan hoidossa, saivat sitten toisen linjan levofloksasiinia ja testattiin sitten hävittämisen varmistamiseksi. Tämä määrittäisi maan nykyisen toisen linjan hoidon tehokkuuden.

Lopuksi potilaat, jotka epäonnistuvat ensimmäisen ja toisen linjan hoidossa, saisivat osallistuvampaa ja kalliimpaa kolmannen linjan hoitoa. Jälleen kerran tämä määrittäisi kolmannen linjan hoidon tehokkuuden.

Sen varmistamiseksi, että kaikkien osallistujien H.pylori-infektio hävitettiin, niille, jotka epäonnistuivat kolmessa hoitolinjassa, tarjotaan endoskopiaa ja viljelysuunnattua hoitoa.

PPI-hoito vaikuttaa ulosteen antigeenitestin suorituskykyyn, joten tutkimukseen ei voida helposti ottaa mukaan potilaita, joilla on akuutteja oireita ja jotka ovat usein jo saaneet PPI-hoitoa (suurempi väärien negatiivisten tulosten määrä). Siksi tutkimukseen otetaan mukaan avopotilaita, jotka ovat aloittamassa aspiriinia, tulehduskipulääkkeitä tai antikoagulantteja (joilla GI-verenvuodon riski on suurempi) tai potilaat, joilla on henkilökohtainen peptinen haavatauti tai suvussa mahasyöpä. Nämä ovat kaikki indikaatioita H.pylori-testaukseen (ACG-ohjeet 2017 ja Maastrichtin konsensusohjeet 2017).

Lähdöt

1. H.pylorin esiintyvyys Yangonissa, Myanmarissa
2. Myanmarin H.pylori-infektion kliiniset ja demografiset yhteydet

3. Tehokkuus

   1. Nykyinen ensilinjan hoito: 14 päivää samanaikaista PPI + amoksi + clari + metro
   2. Vaihtoehto: 10 päivää peräkkäistä PPI + amoksi + clari + tinidatsoli
   3. Nykyinen toisen linjan hoito: 14 päivää PPI + Levo + Amoxy
   4. Nykyinen kolmannen rivin hoito: 14 päivää vismuttia + PPI + tetrasykliini + metro (BQT)
4. Ulosteen antigeenitestien hyväksyttävyys - potilaiden ja henkilökunnan kannalta - H. pylori -seulontaa ja hävittämisen vahvistamista varten.