외상 ICU에서 조기 동원을 촉진하기 위한 품질 개선 개입

배경:

조기 동원은 중환자실(ICU)에서 증거 기반 진료를 촉진하기 위한 학제간, 환자 중심 전략인 ABCDE 번들(진정제에서 깨어남, 인공호흡기로부터 독립적으로 호흡, 진정제 선택, 섬망 관리, 조기 동원)의 구성 요소입니다. 설정. 조기 동원을 받은 환자의 구체적인 이점은 인공호흡기 사용 일수 감소, ICU 및 입원 일수 감소, 병원 합병증 감소, 진정 및 섬망 일수 감소, 병원 내 기능적 결과 개선이었습니다. ICU에서 조기 동원의 안전성과 효능을 입증한 몇 가지 증거가 있음에도 불구하고 신경학적 또는 외상 ICU 환경에서 수행된 연구는 생리적 불안정성(혈역학적 또는 두개내압) 및 침습적 장치 무결성과 같은 안전 고려 사항 때문에 거의 없습니다. . 이러한 프로그램이 중환자에게 효과적이고 안전하며 잠재적으로 유익한 것으로 최근에 제안되었습니다. 그럼에도 불구하고 이러한 환자를 이동시키기 위한 정해진 프로토콜이나 모니터링할 제안 매개변수가 없습니다.

조기 동원에 관한 증거는 신경외과 ICU(NSICU) 또는 외상 ICU 설정이 아닌 일반 의료 및 외과 ICU 환경의 보고서를 기반으로 합니다. 대부분 급성 뇌손상이 있는 NSICU 환자의 경우, 편마비 또는 편마비, 인지 장애, 미약한 뇌내압 및 뇌관류 또는 뇌 모니터링 또는 기타 유치 장치의 이탈로 인해 이동 중 안전이 손상될 수 있습니다. 외상 ICU에서 외상 환자는 종종 광범위한 정형외과적 및 신경외과적 부상을 입어 이동성에 추가적인 장벽을 만듭니다. 외상 ICU에 입원한 급성 뇌 또는 서버 부상 환자를 동원하는 잠재적 효과에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다. 중환자실에서 치료받은 신경학적 손상 환자의 조기 동원에 대한 개입 전 및 후 연구 연구에서 운동성 수준은 부작용 없이 개입 후 증가했습니다. 결과는 또한 점진적인 조기 동원 프로그램이 ICU 및 병원 재원 기간(LOS) 단축, 환자 구속 일수 감소, 병원 획득 감염 감소로 이어진다는 개념을 뒷받침했습니다. 또 다른 관련 연구에서는 점진적 이동성 알고리즘의 구현이 안전하며 신경 ICU에서 자발성 뇌내 출혈(ICH) 후 첫 주에 가동 가능성이 더 높은 것과 관련이 있음을 보여주었습니다. 외상 환자의 경우, 이전 연구에서는 외상 및 화상 ICU에서 이동성 프로토콜의 안전성을 입증했으며 추가적으로 기도, 폐 및 혈관 합병증의 감소를 보여주었습니다. 또 다른 연구의 결과는 신경/외상 ICU에서 물리 치료와 함께 구조화된 이동성 프로그램에 참여하는 환자에게 유리한 기능적 결과를 보여주었습니다. 전반적으로, 이용 가능한 증거의 부족은 외상 ICU에 있는 환자의 조기 재활과 관련하여 수행해야 할 연구가 많이 남아 있고 개입 시기, 강도 및 운동 유형에 관해 답변해야 할 특정 질문이 있다는 사실을 강조합니다.

이전에는 National Taiwan University Hospital(NTUH)의 외상 ICU에서 물리 치료사(PT) 상담을 받는 환자의 비율이 매우 낮은 의료 제공자의 재량에 따라 물리 치료 및 동원을 위한 환자 의뢰가 이루어졌습니다. 따라서 이 품질 개선(QI) 프로젝트의 전반적인 목표는 외상 ICU에 있는 중환자를 위한 체계적이고 학제적인 조기 재활 및 점진적 이동성 프로토콜을 평가하는 것입니다.

목적: 이 프로젝트의 목표는 각 환자의 활동 수준을 안전하게 높이는 동시에 이동 문화를 시작하고 촉진하기 위해 표준화되고 증거 기반의 학제간 메커니즘을 제공하는 것입니다. 조사관은 또한 외상 ICU에 있는 환자의 결과에 대한 이 조기 동원 프로그램의 효과를 평가하기 위해 이 프로젝트를 수행할 것입니다.

개입: 프로젝트 설정, 설계 및 환자 개요 프로젝트 이니셔티브는 확립되고 구조화된 QI 프레임워크(아래 "QI 프로세스"에서 설명)를 사용하여 개발되고 관찰, 사전 사후 설계를 사용하여 평가됩니다. 비확률적이고 편리한 샘플링 전략이 프로그램 평가에 사용됩니다. 설정은 National Taiwan University Hospital의 외상 ICU, 8병상 외상 ICU 단위입니다. PT 및 작업 치료사(OT) 상담 및 치료는 의료 제공자의 지시에 따라 가능합니다. 평가 방법과 훈련 프로그램(모든 중증 환자를 위한 점진적 이동 프로토콜)은 모두 초기 재활 팀의 현재 절차입니다. 이 프로젝트는 장비 리소스인 Sara Combilizer 또는 Sara Plus(Arjo Huntleigh, GETINGE 그룹)를 사용하여 구현됩니다.

이 연구는 소급적 사전 QI 프로세스 기간(2018년 1월 1일부터 2019년 6월 30일까지)과 예상되는 QI 프로세스 단계(2019년 12월 31일-2022년 12월 31일)로 구성됩니다. 2018년 1월 1일부터 2019년 6월 30일까지 외상 ICU(3일 이상)에 입원한 20세 이상의 환자 중 ICU 입원 후 7일 이상 생존한 환자를 대상으로 후향적 검토를 실시했습니다. 앞서 언급한 기준을 충족하는 첫 번째 연속 100명의 환자의 차트는 NTUH의 전자 의료 기록에 내장된 간호의 일일 의료 기록 및 일일 평가 보고서를 사용하여 QI 프로세스를 구현하기 전에 소급 검토됩니다. 예상 모집단은 2019년 12월부터 2022년 12월 31일까지 PT 또는/또는 OT 상담과 함께 3일 이상 외상 ICU 입원이 필요한 20세 이상의 환자로 구성됩니다.

QI 프로세스 프로젝트 이니셔티브의 구조화된 QI 모델은 참여, 교육, 실행 및 평가의 "네 가지 Es" 접근 방식을 사용하여 실제로 변화를 일으킬 것입니다. 이를 달성하기 위해 학제 간 협업 QI 팀인 EM 워킹 그룹이 만들어질 것입니다. EM 작업 그룹 참여는 ICU 직원 중 관심 있는 모든 사람에게 열려 있습니다. 활동적인 참가자는 의사, 전문 간호사, 간호사, OT, PT 및 재활 의사와 같은 각 그룹에서 최소 한 명의 챔피언을 포함합니다. 이 핵심 개인 그룹은 실행 및 평가 전에 QI 프로젝트를 계획(참여 및 교육)하기 위해 2개월 동안 매주 모임을 갖습니다. 첫째, 재활 팀의 챔피언은 문제를 제시하고 외상 ICU 기반 조력자 및 초기 동원에 대한 장벽을 식별하기 위해 해당 분야의 모든 이해 관계자와 포커스 그룹을 수행합니다. 중재가 중요한 이유를 설명하십시오. 이동성이 안전성을 높이고 이차 합병증을 줄이며 결과를 개선하여 궁극적으로 입원 기간과 치료 비용을 단축한다는 명확한 이해가 있는 경우 병상 직원은 이동성의 중요성을 더 잘 이해할 것입니다. 둘째, 재활팀은 조기 동원에 관한 포커스 그룹 및 이전 문헌에서 제공된 피드백을 기반으로 외상 ICU에서 동원에 대한 지침을 개발할 것입니다. 셋째, 모든 외상 ICU 직원을 위한 교육 자원이 개발될 것입니다. 마지막으로 학제간 팀은 성과를 평가하기 위해 이전에 발표된 조기 동원 QI 연구를 기반으로 유효하고 실행 가능한 결과 측정을 결정할 것입니다.

직원 교육 리소스 이 환자 집단을 치료하는 능력을 보장하기 위해 조기 동원 및 개입의 효능과 안전성에 대한 문헌을 검토합니다. 그런 다음 회의, 프레젠테이션 또는 온라인 통신을 통해 교육 리소스가 제공됩니다. 공식적인 서면 절차도 직원들에게 제공될 것입니다. 중환자의 조기 재활에 관한 관련 온라인 학습 모듈이 생성됩니다.

조기 동원 프로그램 조기 동원은 환자가 외상 ICU 입원 후 첫 7일 이내에 발생한 자신의 근력과 통제력을 사용하여 활동을 보조할 수 있는 모든 활동적인 운동으로 정의되며 다음과 같이 전반적인 기능을 유지 또는 회복하기 위한 것입니다. ICU 이동성 척도를 사용하여 채점됩니다. ICU 이동성 척도에는 롤링, 브리지, 앉기, 서기 및 걷기, 상지 및 하지 굴곡 및 확장이 포함됩니다. 침상 요법에는 능동 또는 능동 보조 동작 범위, 다리 운동, 대퇴사두근 설정, 다리 쭉 펴기, 구르기 운동 및 촉진이 포함됩니다. 조기 가동에 대한 안전 기준은 중재 전에 다음과 같이 평가됩니다: Glasgow Coma Scale(GCS) 6 이상; 상승된 두개내압<20mmHg; 심폐 정지 없음; 급성 심근경색 없음; 빠르게 발전하는 신경근 질환 없음; 임신 없음; 파열되거나 새는 대동맥류 없음; 완화 치료를 위한 ICU 입원 또는 대체 활동을 지정하는 의료 지시가 없습니다.

환자가 직원이나 장비로부터 도움을 받는 것을 배제하지 않습니다. 프로토콜에는 PT에 참여할 준비가 되었는지 결정하기 위해 서비스에 대한 의사의 초기 평가가 포함됩니다. 적절하다고 판단되는 경우 PT 및 OT 컨설팅이 요청됩니다. 재활팀에서 각 환자의 활동 수준을 평가할지 여부가 결정됩니다. PT는 활동적인 이동성을 촉진하는 반면, 동작 범위, 좌석 및 위치 지정은 필요에 따라 OT 협업과 함께 PT의 범위가 됩니다. 침대 옆 PT는 전자 기록 일일 성과 및 목표 노트에 이 정보를 기록합니다. 병상 PT는 또한 ICU 이동성 척도로 하루 종일 활동 수준의 적절성을 평가합니다. 활동은 특정 기술과 제공된 장비에 따라 간호사 및/또는 치료사에 의해 구현될 수 있습니다. PT는 장비(Sara Combilizer 또는 Sara Plus)를 사용하여 보다 고급 활동을 수행할 수 있는 옵션과 함께 적절한 활동에 대한 지침을 제공합니다. 참고: 환자에게 개별화됩니다. PT는 환자를 위해 수동적 또는 능동적 운동 범위, 침대 운동, 침대에 앉은 자세를 하는 방법을 가족에게 가르칠 뿐만 아니라 가족이 방문할 때 이러한 운동을 돕도록 권장합니다. 조기동원은 30분 가족 면회 시간(오전 또는 오후 면회) 동안 주 5일 1일 1회 제공됩니다.

중증 부작용은 전향적으로 낙상, 계획되지 않은 발관, 심정지, 침습적으로 삽입된 라인의 손실 및 새롭게 발병하는 심방 또는 심실 빈맥으로 정의됩니다. 이 모든 것은 동원 세션 중에 기록됩니다. 조사관은 동원 세션을 선험적으로 조기에 중단해야 하는 부작용을 정의할 것입니다. 이러한 현상에는 평균 동맥압이 60mmHg 미만으로 감소하거나 산소 포화도가 3분 이상 88% 미만으로 감소하거나 흡기 산소 비율이 0.6보다 큰 새로운 산소 요구 사항이 발생하는 경우가 포함됩니다. 치료 세션 중에 부작용이 발생하면 세션이 즉시 중단되고 주치의에게 통보됩니다.