Intervention d'amélioration de la qualité pour promouvoir la mobilisation précoce dans les soins intensifs traumatologiques

Arrière-plan:

La mobilisation précoce est une composante de l'ensemble ABCDE (Réveillez-vous de la sédation ; Respirez indépendamment du ventilateur ; Choix de la sédation ; Gestion du délire ; Mobilisation précoce), une stratégie interdisciplinaire centrée sur le patient pour faciliter les pratiques fondées sur des données probantes dans l'unité de soins intensifs (USI) paramètres. Chez les patients qui ont subi une mobilisation précoce, les avantages spécifiques étaient moins de jours de ventilation, moins de jours de soins intensifs et d'hospitalisation, moins de complications hospitalières, moins de jours de sédation et de délire et de meilleurs résultats fonctionnels à l'hôpital. Malgré le fait que plusieurs sources de données ont démontré l'innocuité et l'efficacité de la mobilisation précoce en USI, les études menées dans les USI neurologiques ou de traumatologie sont rares, peut-être en raison de considérations de sécurité telles que l'instabilité physiologique (pression hémodynamique ou intracrânienne) et l'intégrité du dispositif invasif . Ce n'est que récemment que l'on a suggéré que de tels programmes sont efficaces, sûrs et potentiellement bénéfiques chez les patients neurologiques gravement malades. Néanmoins, il n'y a pas de protocole établi pour déplacer ces patients, ni de paramètres suggérés à surveiller.

Les preuves concernant la mobilisation précoce ont été basées sur des rapports provenant d'environnements de soins intensifs médicaux et chirurgicaux généraux, plutôt que sur des environnements de soins intensifs neurochirurgicaux (NSICU) ou de traumatologie. Chez les patients NSICU souffrant principalement de lésions cérébrales aiguës, la sécurité pendant la mobilisation pourrait être compromise en raison d'une hémiparésie ou d'une hémiplégie, d'une déficience cognitive, d'une pression intracérébrale et d'une perfusion cérébrale ténues, ou d'un délogement de la surveillance cérébrale ou d'autres dispositifs à demeure. Dans les soins intensifs de traumatologie, les patients traumatisés ont souvent des blessures orthopédiques et neurochirurgicales étendues, créant des obstacles supplémentaires à la mobilité. On sait peu de choses sur les effets potentiels de la mobilisation des patients atteints de lésions cérébrales aiguës ou de blessures au serveur admis à l'USI de traumatologie. Dans une étude de recherche pré- et post-intervention sur la mobilisation précoce chez des patients souffrant de lésions neurologiques traités dans une unité de soins intensifs, les niveaux de mobilité ont augmenté après l'intervention, sans événements indésirables. Les résultats ont également soutenu l'idée que le programme de mobilisation précoce progressive conduit à une réduction de la durée de séjour en USI et à l'hôpital, à moins de jours de contention des patients et à moins d'infections nosocomiales. Une autre étude pertinente a montré que la mise en œuvre d'un algorithme de mobilité progressive était sûre et associée à une probabilité plus élevée de mobilisation au cours de la première semaine après une hémorragie intracérébrale spontanée (ICH) dans l'USI neurologique. Pour les patients traumatisés, des études antérieures ont démontré la sécurité d'un protocole de mobilité dans une USI de traumatologie et de brûlures et, en outre, ont montré une diminution des complications des voies respiratoires, pulmonaires et vasculaires. Les résultats d'une autre étude ont révélé des résultats fonctionnels favorables pour les patients impliqués dans un programme de mobilité structuré avec thérapie physique dans l'USI de neuro/traumatologie. Dans l'ensemble, le manque de preuves disponibles met en évidence le fait qu'il reste beaucoup de recherches à faire concernant la réadaptation précoce des patients en USI de traumatologie et il y a des questions spécifiques auxquelles il faut répondre concernant le moment de l'intervention, l'intensité et le type d'exercices.

Auparavant, dans l'unité de soins intensifs de traumatologie de l'hôpital universitaire national de Taiwan (NTUH), l'orientation des patients vers la thérapie physique et la mobilisation se faisait à la discrétion des prestataires médicaux avec une très faible proportion de patients avec des consultations de physiothérapeute (PT). Par conséquent, l'objectif global de ce projet d'amélioration de la qualité (AQ) sera d'évaluer un protocole structuré et interdisciplinaire de réadaptation précoce et de mobilité progressive pour les patients gravement malades dans une USI de traumatologie.

Objectif： Les objectifs du projet seront de fournir un mécanisme interdisciplinaire standardisé et fondé sur des preuves pour augmenter le niveau d'activité de chaque patient en toute sécurité tout en initiant et en promouvant simultanément une culture de la mobilité. Les enquêteurs mèneront également ce projet pour évaluer les effets de ce programme de mobilisation précoce sur les résultats des patients en USI de traumatologie.

Intervention ： Aperçu du cadre, de la conception et des patients du projet Une stratégie d'échantillonnage de commodité non probabiliste sera utilisée pour l'évaluation du programme. Le cadre sera l'unité de soins intensifs de traumatologie de l'hôpital universitaire national de Taiwan, unité de soins intensifs de traumatologie de 8 lits. Des consultations et des traitements de PT et d'ergothérapeute (OT) seront disponibles sur commande des prestataires médicaux. La méthode d'évaluation et le programme de formation (protocole de mobilité progressive pour tous les patients gravement malades) sont des procédures courantes de l'équipe de réadaptation précoce. Le projet sera mis en œuvre à l'aide de moyens matériels, le Sara Combilizer ou le Sara Plus (Arjo Huntleigh, groupe GETINGE).

Cette étude consistera en une période rétrospective pré-QI Process (du 1er janvier 2018 au 30 juin 2019) suivie d'une phase prospective du QI-Processus (31 décembre 2019-31 décembre 2022). Nous avons effectué une revue rétrospective couvrant la période du 1er janvier 2018 au 30 juin 2019 de patients âgés de plus de 20 ans admis en USI de traumatologie (plus de 3 jours), qui étaient en vie plus de 7 jours après leur admission en USI. Les dossiers des 100 premiers patients consécutifs qui répondent aux critères susmentionnés seront examinés rétrospectivement avant la mise en œuvre du processus d'amélioration de la qualité en utilisant les dossiers médicaux quotidiens et les rapports d'évaluation quotidiens des soins infirmiers intégrés dans les dossiers médicaux électroniques du NTUH. La population prospective sera composée de patients de plus de 20 ans qui ont dû être admis en unité de soins intensifs de traumatologie pendant trois jours ou plus avec des consultations de physiothérapie ou/ou d'ergothérapie de décembre 2019 au 31 décembre 2022.

Processus d'AQ Le modèle structuré d'AQ de l'initiative du projet créera un changement de pratique en utilisant l'approche des « quatre E » : engager, éduquer, exécuter et évaluer. Pour y parvenir, une équipe collaborative interdisciplinaire d'amélioration de la qualité, le groupe de travail EM, sera créée. La participation au groupe de travail EM sera ouverte à tous les membres du personnel de l'USI intéressés. Les participants actifs comprendront au moins un champion de chacun des groupes suivants : médecins, infirmières praticiennes, infirmières, ergothérapeutes, physiothérapeutes et médecins en réadaptation. Ce groupe central d'individus se réunira sur une base hebdomadaire pendant 2 mois pour planifier (engager et éduquer) le projet d'amélioration de la qualité avant son exécution et son évaluation. Premièrement, les champions de l'équipe de réadaptation organiseront des groupes de discussion avec tous les intervenants de leurs disciplines respectives pour présenter le problème et identifier les facilitateurs basés sur les soins intensifs traumatologiques et les obstacles à la mobilisation précoce. Expliquez pourquoi les interventions sont importantes. Le personnel de chevet comprendra mieux l'importance de la mobilité s'il est clair que la mobilité augmentera la sécurité, diminuera les complications secondaires et améliorera les résultats, réduisant ainsi les séjours à l'hôpital et le coût des soins. Deuxièmement, l'équipe de réadaptation élaborera des lignes directrices pour la mobilisation dans l'USI de traumatologie sur la base des commentaires fournis par les groupes de discussion et de la littérature antérieure concernant la mobilisation précoce. Troisièmement, des ressources éducatives seront élaborées pour tout le personnel de l'USI de traumatologie. Enfin, l'équipe interdisciplinaire déterminera des mesures de résultats valides et réalisables basées sur des études d'AQ de mobilisation précoce publiées précédemment pour évaluer la performance.

Ressources pédagogiques du personnel Pour assurer la compétence dans le traitement de cette population de patients, la littérature sera examinée sur l'efficacité et la sécurité de la mobilisation et des interventions précoces. Ensuite, des ressources pédagogiques seront présentées lors de réunions, de présentations ou de communications en ligne. Une procédure écrite formelle sera également mise à la disposition du personnel. Un module d'apprentissage en ligne pertinent concernant la réadaptation précoce chez les patients gravement malades sera créé.

Le programme de mobilisation précoce La mobilisation précoce sera définie comme tout exercice actif où les patients pourraient participer à l'activité en utilisant leur propre force musculaire et leur contrôle qui s'est produit dans les 7 premiers jours suivant l'admission en USI traumatologique et sera destiné à maintenir ou à restaurer la fonction globale comme ainsi que d'être noté à l'aide de l'échelle de mobilité des soins intensifs. L'échelle de mobilité des soins intensifs comprend le roulement, le pont, la position assise, debout et la marche, ainsi que la flexion et l'extension des membres supérieurs et inférieurs. Les thérapies au lit comprendront une amplitude de mouvement active ou d'assistance active, des exercices de pont, la mise en place des quadriceps, l'élévation de la jambe droite, des exercices de roulement et de facilitation. Les critères de sécurité pour la mobilisation précoce seront évalués comme suit avant l'intervention : Échelle de coma de Glasgow (GCS) supérieure à 6 ; pression intracrânienne élevée < 20 mm Hg ; pas d'arrêt cardiorespiratoire ; pas d'infarctus aigu du myocarde ; pas de maladie neuromusculaire à évolution rapide ; pas de grossesse; pas d'anévrisme aortique rompu ou fuyant ; et aucune admission aux soins intensifs pour soins palliatifs ou aucune ordonnance médicale spécifiant d'autres activités.

Cela n'empêche pas le patient de recevoir de l'aide du personnel ou de l'équipement. Le protocole comprendra une évaluation initiale par le médecin en service pour déterminer la volonté de participer à la physiothérapie. Si cela est jugé approprié, des consultations PT et OT seront demandées. Il sera déterminé si le niveau d'activité de chaque patient sera évalué par l'équipe de réadaptation. Les physiothérapeutes faciliteront la mobilité active, tandis que l'amplitude des mouvements, l'assise et le positionnement seront du ressort des physiothérapeutes, avec la collaboration des ergothérapeutes au besoin. Le physiothérapeute de chevet enregistrera ces informations dans la note électronique des performances quotidiennes et des objectifs. Le physiothérapeute de chevet évaluera également la pertinence du niveau d'activité tout au long de la journée par l'échelle de mobilité de l'USI. Les activités peuvent être mises en œuvre par des infirmières et/ou des thérapeutes en fonction de leurs compétences spécifiques et du matériel fourni. Le physiothérapeute fournira des directives pour les activités appropriées, avec la possibilité d'effectuer des activités plus avancées à l'aide d'un équipement (Sara Combilizer ou Sara Plus) Remarque : individualisé pour le patient. Les physiothérapeutes enseigneront à la famille comment faire une amplitude de mouvement passive ou active, des exercices au lit et une position assise au lit pour le patient, et encourageront la famille à participer à ces exercices lors de leur visite. Une mobilisation précoce sera assurée une fois par jour 5 jours/semaine pendant le temps de visite familiale de 30 minutes (visites du matin ou de l'après-midi).

Les événements indésirables graves seront définis de manière prospective comme des chutes, une extubation non planifiée, un arrêt cardiaque, la perte d'un cathéter inséré de manière invasive et une tachyarythmie auriculaire ou ventriculaire d'apparition récente ; tout cela sera enregistré lors des séances de mobilisation. Les investigateurs définiront les événements indésirables qui nécessiteront a priori l'arrêt prématuré d'une séance de mobilisation. Ces événements incluent une diminution de la pression artérielle moyenne < 60 mmHg ou une diminution de la saturation en oxygène < 88 % pendant plus de 3 minutes ou l'apparition d'un nouveau besoin en oxygène avec une fraction d'oxygène inspiré > 0,6. Si un événement indésirable survient au cours d'une séance de thérapie, la séance sera immédiatement arrêtée et le médecin traitant en sera avisé.