Interwencja poprawy jakości w celu promowania wczesnej mobilizacji na OIT urazów

Tło:

Wczesna mobilizacja jest elementem pakietu ABCDE (Wybudzenie ze sedacji; Oddychaj niezależnie od respiratora; Wybór sedacji; Zarządzanie delirium; Wczesna mobilizacja), interdyscyplinarnej, skoncentrowanej na pacjencie strategii ułatwiającej praktyki oparte na dowodach na oddziale intensywnej terapii (OIOM) ustawienia. U pacjentów, którzy przeszli wczesną mobilizację, szczególne korzyści to mniej dni respiratora, mniej OIOM-u i dni hospitalizacji, mniej powikłań szpitalnych, mniej dni sedacji i delirium oraz lepsze wyniki czynnościowe wewnątrzszpitalne. Pomimo faktu, że kilka linii dowodów wykazało bezpieczeństwo i skuteczność wczesnej mobilizacji na OIT, badania przeprowadzone na oddziałach intensywnej terapii neurologicznej lub urazowej są rzadkie, prawdopodobnie ze względu na względy bezpieczeństwa, takie jak niestabilność fizjologiczna (ciśnienie hemodynamiczne lub wewnątrzczaszkowe) oraz inwazyjna integralność urządzenia . Dopiero niedawno zasugerowano, że takie programy są skuteczne, bezpieczne i potencjalnie korzystne u krytycznie chorych pacjentów neurologicznych. Niemniej jednak nie ma ustalonego protokołu przenoszenia tych pacjentów ani sugerowanych parametrów do monitorowania.

Dowody dotyczące wczesnej mobilizacji opierają się raczej na doniesieniach z oddziałów intensywnej terapii ogólnej i chirurgicznej niż z oddziałów intensywnej terapii neurochirurgicznej (NSICU) lub oddziałów intensywnej terapii urazowej. U pacjentów NSICU, głównie z ostrym uszkodzeniem mózgu, bezpieczeństwo podczas mobilizacji może być zagrożone z powodu niedowładu połowiczego lub porażenia połowiczego, upośledzenia funkcji poznawczych, słabego ciśnienia śródmózgowego i perfuzji mózgowej lub przemieszczenia monitorów mózgowych lub innych urządzeń zainstalowanych na stałe. Na oddziałach intensywnej terapii urazowej pacjenci po urazach często mają rozległe urazy ortopedyczne i neurochirurgiczne, co stwarza dodatkowe bariery w poruszaniu się. Niewiele wiadomo o potencjalnych skutkach mobilizacji pacjentów z ostrymi urazami mózgu lub serwera przyjmowanych na oddział urazowy. W jednym badaniu badawczym przed i po interwencji dotyczącym wczesnej mobilizacji u pacjentów z urazami neurologicznymi leczonych na OIOM poziom mobilności wzrósł po interwencji, bez zdarzeń niepożądanych. Wyniki potwierdziły również pogląd, że progresywny program wczesnej mobilizacji prowadzi do krótszej długości pobytu na OIOM-ie i pobytu w szpitalu (LOS), mniejszej liczby dni unieruchamiania pacjenta i mniejszej liczby zakażeń szpitalnych. Inne istotne badanie wykazało, że wdrożenie algorytmu progresywnej mobilności było bezpieczne i wiązało się z większym prawdopodobieństwem mobilizacji w pierwszym tygodniu po samoistnym krwotoku śródmózgowym (ICH) na OIT neurologicznym. W przypadku pacjentów po urazach poprzednie badania wykazały bezpieczeństwo protokołu poruszania się na OIT po urazach i oparzeniach, a dodatkowo wykazały zmniejszenie powikłań w drogach oddechowych, płucach i naczyniach. Wyniki innego badania ujawniły korzystne wyniki funkcjonalne u pacjentów uczestniczących w ustrukturyzowanym programie mobilności z fizjoterapią na OIOM-ie neuro/urazowym. Ogólnie rzecz biorąc, brak dostępnych dowodów podkreśla fakt, że pozostaje jeszcze wiele badań do przeprowadzenia w zakresie wczesnej rehabilitacji pacjentów na oddziałach intensywnej terapii urazowej i że istnieją konkretne pytania, na które należy odpowiedzieć, dotyczące czasu interwencji, intensywności i rodzaju ćwiczeń.

Wcześniej na OIOM urazowym National Taiwan University Hospital (NTUH) kierowanie pacjentów na fizjoterapię i mobilizację odbywało się według uznania świadczeniodawców przy bardzo niskim odsetku pacjentów z konsultacjami fizjoterapeutycznymi (PT). Dlatego też ogólnym celem tego projektu poprawy jakości (QI) będzie ocena ustrukturyzowanego i interdyscyplinarnego protokołu wczesnej rehabilitacji i progresywnej mobilności dla krytycznie chorych pacjentów na OIOM-ie urazowym.

Cel: Celem projektu będzie zapewnienie znormalizowanego, opartego na dowodach, interdyscyplinarnego mechanizmu bezpiecznego zwiększania poziomu aktywności każdego pacjenta przy jednoczesnym inicjowaniu i promowaniu kultury mobilności. Badacze przeprowadzą również ten projekt, aby ocenić wpływ tego programu wczesnej mobilizacji na wyniki pacjentów na oddziałach intensywnej terapii urazowej.

Interwencja: przegląd warunków projektu, projektu i pacjentów Inicjatywa projektu zostanie opracowana przy użyciu ustalonych i ustrukturyzowanych ram QI (opisanych poniżej w „Procesie QI”) i oceniona przy użyciu obserwacyjnego projektu przed-post. Do oceny programu zostanie zastosowana nieprawdopodobna, wygodna strategia próbkowania. Miejscem akcji będzie oddział urazowy w Narodowym Szpitalu Uniwersyteckim na Tajwanie, 8-łóżkowy oddział urazowy. Konsultacje i zabiegi PT i terapeuty zajęciowego (OT) będą dostępne na zamówienie dostawców usług medycznych. Zarówno metoda oceny, jak i program treningowy (protokół progresywnej mobilności dla wszystkich pacjentów w stanie krytycznym) są aktualną procedurą zespołu wczesnej rehabilitacji. Projekt będzie realizowany z wykorzystaniem zasobów sprzętowych Sara Combilizer lub Sara Plus (Arjo Huntleigh, grupa GETINGE).

Badanie to będzie składać się z retrospektywnego okresu poprzedzającego proces QI (1 stycznia 2018 r. do 30 czerwca 2019 r.), po którym nastąpi prospektywna faza procesu QI (31 grudnia 2019 r. – 31 grudnia 2022 r.). Dokonaliśmy przeglądu retrospektywnego obejmującego okres od 1 stycznia 2018 roku do 30 czerwca 2019 roku pacjentów w wieku >20 lat przyjętych na OIOM urazowy (powyżej 3 dni), którzy przeżyli ponad 7 dni po przyjęciu na OIT. Karty od pierwszych 100 kolejnych pacjentów, którzy spełniają wyżej wymienione kryteria, zostaną poddane przeglądowi retrospektywnemu przed wdrożeniem Procesu QI przy użyciu dziennej dokumentacji medycznej i codziennych raportów z oceny pielęgniarskiej wbudowanych w elektroniczną dokumentację medyczną NTUH. Prospektywna populacja będzie się składać z pacjentów w wieku powyżej 20 lat, którzy wymagali przyjęcia na OIOM urazowy na trzy lub więcej dni z konsultacją PT lub/i OT w okresie od grudnia 2019 r. do 31 grudnia 2022 r.

Proces QI Ustrukturyzowany model QI inicjatywy projektowej stworzy zmianę w praktyce przy użyciu podejścia „czterech E”: angażować, edukować, wykonywać i oceniać. Aby to osiągnąć, zostanie utworzony współpracujący interdyscyplinarny zespół QI, Grupa Robocza EM. Udział w Grupie Roboczej EM będzie otwarty dla wszystkich zainteresowanych pracowników OIOM. Aktywnymi uczestnikami będzie co najmniej jeden mistrz z każdej z następujących grup: lekarze, pielęgniarki, pielęgniarki, OT, PT i lekarze rehabilitacji. Ta podstawowa grupa osób będzie spotykać się co tydzień przez 2 miesiące, aby zaplanować (zaangażować i edukować) projekt QI przed jego wykonaniem i oceną. Po pierwsze, mistrzowie z zespołu rehabilitacyjnego przeprowadzą grupy fokusowe ze wszystkimi zainteresowanymi stronami z ich odpowiednich dyscyplin, aby przedstawić problem i zidentyfikować osoby ułatwiające i utrudniające wczesną mobilizację na OIOM-ie urazowym. Wyjaśnij, dlaczego interwencje są ważne. Personel przyłóżkowy lepiej zrozumie znaczenie mobilności, jeśli będzie jasne zrozumienie, że mobilność zwiększy bezpieczeństwo, zmniejszy wtórne komplikacje i poprawi wyniki, ostatecznie skracając pobyt w szpitalu i koszty opieki. Po drugie, zespół rehabilitacyjny opracuje wytyczne dotyczące mobilizacji na OIOM-ie urazowym w oparciu o informacje zwrotne otrzymane od grup fokusowych i wcześniejszą literaturę dotyczącą wczesnej mobilizacji. Po trzecie, opracowane zostaną zasoby edukacyjne dla całego personelu oddziałów intensywnej terapii urazowej. Wreszcie, interdyscyplinarny zespół określi ważne i wykonalne miary wyników na podstawie wcześniej opublikowanych badań QI wczesnej mobilizacji w celu oceny wydajności.

Zasoby edukacyjne personelu Aby zapewnić kompetencje w leczeniu tej populacji pacjentów, dokonany zostanie przegląd literatury dotyczącej skuteczności i bezpieczeństwa wczesnej mobilizacji i interwencji. Następnie zasoby edukacyjne zostaną zaprezentowane na spotkaniach, prezentacjach lub komunikacji online. Oficjalna pisemna procedura będzie również dostępna dla pracowników. Powstanie odpowiedni moduł nauki on-line dotyczący wczesnej rehabilitacji pacjentów w stanie krytycznym.

Program wczesnej mobilizacji Wczesna mobilizacja będzie zdefiniowana jako każde aktywne ćwiczenie, podczas którego pacjenci mogliby asystować przy wykonywaniu czynności przy użyciu własnej siły i kontroli mięśni, które miało miejsce w ciągu pierwszych 7 dni przyjęcia na oddział intensywnej terapii urazowej i będzie miało na celu utrzymanie lub przywrócenie ogólnej funkcji zgodnie z art. jak również punktacji za pomocą skali mobilności OIOM. Skala mobilności OIOM obejmuje obracanie się, mostkowanie, siedzenie, stanie i chodzenie oraz zginanie i prostowanie kończyn górnych i dolnych. Terapie w łóżku będą obejmowały aktywny lub aktywny zakres ruchu, ćwiczenia mostkowe, ustawienie mięśnia czworogłowego uda, proste podnoszenie nóg, ćwiczenia toczenia i facylitację. Kryteria bezpieczeństwa dla wczesnej mobilizacji zostaną ocenione przed interwencją: Glasgow Coma Scale (GCS) powyżej 6; podwyższone ciśnienie śródczaszkowe<20mmHg; brak zatrzymania krążenia; brak ostrego zawału mięśnia sercowego; brak szybko rozwijającej się choroby nerwowo-mięśniowej; brak ciąży; brak pękniętego lub przeciekającego tętniaka aorty; oraz brak przyjęcia na OIOM w celu opieki paliatywnej lub brak zaleceń lekarskich określających alternatywne czynności.

Nie wyklucza to możliwości skorzystania przez pacjenta z pomocy personelu lub sprzętu. Protokół będzie zawierał wstępną ocenę lekarza dyżurnego w celu ustalenia gotowości do udziału w PT. Jeśli zostanie to uznane za stosowne, wymagane będą konsultacje PT i OT. Zostanie ustalone, czy poziom aktywności każdego pacjenta zostanie oceniony przez zespół rehabilitacyjny. PT ułatwią aktywną mobilność, podczas gdy zakres ruchu, siedzenia i pozycjonowanie będą w gestii PT, przy współpracy OT w razie potrzeby. Przyłóżkowy PT zapisze te informacje w elektronicznym rejestrze dziennych występów i notatkach dotyczących celów. Przyłóżkowy PT oceni również stosowność poziomu aktywności w ciągu dnia za pomocą skali ruchliwości OIOM. Działania mogą być realizowane przez pielęgniarki i/lub terapeutów w oparciu o ich specyficzne umiejętności i dostarczony sprzęt. Fizjoterapeuta udzieli wskazówek dotyczących odpowiednich czynności, z możliwością wykonania bardziej zaawansowanych czynności przy użyciu sprzętu (Sara Combilizer lub Sara Plus). Uwaga: indywidualnie do pacjenta. Fizjoterapeuci nauczą rodzinę, jak wykonywać pasywny lub aktywny zakres ruchu, ćwiczenia w łóżku i pozycję siedzącą w łóżku dla pacjenta, a także zachęcą rodzinę do asystowania przy tych ćwiczeniach podczas wizyty. Wczesna mobilizacja będzie zapewniona raz dziennie przez 5 dni w tygodniu podczas 30-minutowych odwiedzin rodzinnych (wizyty poranne lub popołudniowe).

Ciężkie zdarzenia niepożądane będą definiowane prospektywnie jako upadki, nieplanowana ekstubacja, zatrzymanie akcji serca, utrata wkłucia inwazyjnego oraz tachyarytmia przedsionkowa lub komorowa o nowym początku; wszystko to zostanie nagrane podczas sesji mobilizacyjnych. Badacze zdefiniują zdarzenia niepożądane, które będą wymagały wcześniejszego zawieszenia sesji mobilizacyjnej a priori. Zdarzenia te obejmują spadek średniego ciśnienia tętniczego <60 mmHg lub spadek nasycenia tlenem <88% przez ponad 3 minuty lub pojawienie się nowego zapotrzebowania na tlen przy frakcji wdychanego tlenu >0,6. W przypadku wystąpienia zdarzenia niepożądanego podczas sesji terapeutycznej, sesja zostanie natychmiast przerwana, a lekarz prowadzący zostanie powiadomiony.