Intervention zur Qualitätsverbesserung zur Förderung der Frühmobilisierung auf der Trauma-Intensivstation

Hintergrund:

Frühe Mobilisierung ist eine Komponente des ABCDE-Pakets (Erwachen aus der Sedierung; Unabhängig vom Beatmungsgerät atmen; Wahl der Sedierung; Delirium-Management; Frühe Mobilisierung), einer interdisziplinären, patientenzentrierten Strategie zur Erleichterung evidenzbasierter Praktiken auf der Intensivstation (ICU). Einstellungen. Bei Patienten, die sich einer frühen Mobilisierung unterzogen, waren die spezifischen Vorteile weniger Beatmungstage, weniger Tage auf der Intensivstation und im Krankenhaus, weniger Krankenhauskomplikationen, weniger Sedierungs- und Delirtage und verbesserte funktionelle Ergebnisse im Krankenhaus. Trotz der Tatsache, dass mehrere Beweislinien die Sicherheit und Wirksamkeit einer frühen Mobilisierung auf der Intensivstation demonstrierten, sind Studien, die in neurologischen oder traumatischen Intensivstationen durchgeführt wurden, selten, möglicherweise aufgrund von Sicherheitserwägungen wie physiologischer Instabilität (hämodynamischer oder intrakranieller Druck) und Integrität des invasiven Geräts . Es wurde erst kürzlich angedeutet, dass solche Programme bei kritisch kranken neurologischen Patienten wirksam, sicher und potenziell vorteilhaft sind. Dennoch gibt es weder ein festgelegtes Protokoll für den Transport dieser Patienten noch empfohlene Parameter zur Überwachung.

Die Evidenz zur Frühmobilisierung basiert auf Berichten aus allgemeinmedizinischen und chirurgischen Intensivstationen und nicht aus neurochirurgischen Intensivstationen (NSICU) oder Trauma-Intensivstationen. Bei NSICU-Patienten mit akuter Hirnverletzung könnte die Sicherheit während der Mobilisierung aufgrund von Hemiparese oder Hemiplegie, kognitiver Beeinträchtigung, schwachem intrazerebralem Druck und zerebraler Perfusion oder Entfernung der zerebralen Überwachung oder anderer dauerhafter Geräte beeinträchtigt sein. Auf der Trauma-Intensivstation haben Traumapatienten oft ausgedehnte orthopädische und neurochirurgische Verletzungen, die zusätzliche Mobilitätsbarrieren schaffen. Über die möglichen Auswirkungen der Mobilisierung von Patienten mit akuten Hirn- oder Serververletzungen, die auf der Trauma-Intensivstation aufgenommen werden, ist wenig bekannt. In einer prä- und postinterventionellen Forschungsstudie zur Frühmobilisierung bei Patienten mit neurologischen Verletzungen, die auf einer Intensivstation behandelt wurden, stieg das Mobilitätsniveau nach der Intervention ohne Nebenwirkungen. Die Ergebnisse unterstützten auch die Vorstellung, dass ein progressives Frühmobilisierungsprogramm zu einer kürzeren Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus, weniger Patiententagen und weniger im Krankenhaus erworbenen Infektionen führt. Eine weitere relevante Studie zeigte, dass die Implementierung eines progressiven Mobilitätsalgorithmus sicher war und mit einer höheren Mobilisierungswahrscheinlichkeit in der ersten Woche nach einer spontanen intrazerebralen Blutung (ICH) auf der neurologischen Intensivstation verbunden war. Für Traumapatienten zeigten frühere Studien die Sicherheit eines Mobilitätsprotokolls auf einer Intensivstation für Traumata und Verbrennungen und zeigten zusätzlich eine Abnahme von Atemwegs-, Lungen- und Gefäßkomplikationen. Die Ergebnisse einer anderen Studie zeigten günstige funktionelle Ergebnisse für Patienten, die an einem strukturierten Mobilitätsprogramm mit Physiotherapie auf der Neuro-/Trauma-Intensivstation teilnehmen. Insgesamt verdeutlicht der Mangel an verfügbarer Evidenz, dass hinsichtlich der Frührehabilitation für Patienten auf der Trauma-Intensivstation noch viel Forschungsbedarf besteht und spezifische Fragen zum Interventionszeitpunkt, zur Intensität und Art der Übungen zu beantworten sind.

Zuvor erfolgte auf der Trauma-Intensivstation des National Taiwan University Hospital (NTUH) die Überweisung von Patienten zur Physiotherapie und Mobilisierung nach Ermessen der medizinischen Anbieter, wobei der Anteil der Patienten mit Physiotherapeuten (PT)-Konsultationen sehr gering war. Daher wird das Gesamtziel dieses Qualitätsverbesserungsprojekts (QI) die Evaluierung eines strukturierten und interdisziplinären Frührehabilitations- und progressiven Mobilitätsprotokolls für kritisch kranke Patienten auf einer Trauma-Intensivstation sein.

Zweck： Die Ziele des Projekts bestehen darin, einen standardisierten, evidenzbasierten, interdisziplinären Mechanismus bereitzustellen, um das Aktivitätsniveau jedes Patienten sicher zu steigern und gleichzeitig eine Kultur der Mobilität zu initiieren und zu fördern. Die Forscher werden dieses Projekt auch durchführen, um die Auswirkungen dieses Frühmobilisierungsprogramms auf die Ergebnisse von Patienten auf der Trauma-Intensivstation zu bewerten.

Intervention: Überblick über Projekteinstellung, Design und Patienten Die Projektinitiative wird unter Verwendung eines etablierten und strukturierten QI-Rahmens (unten unter „QI-Prozess“ beschrieben) entwickelt und anhand eines beobachtenden Prä-Post-Designs evaluiert. Für die Programmevaluierung wird eine nichtwahrscheinlichkeitsbezogene Stichprobenstrategie verwendet. Die Einstellung wird die Trauma-Intensivstation im National Taiwan University Hospital sein, eine Trauma-Intensivstation mit 8 Betten. Beratungen und Behandlungen von PT und Ergotherapeuten (OT) sind verfügbar, wenn sie von medizinischen Anbietern bestellt werden. Sowohl die Bewertungsmethode als auch das Trainingsprogramm (progressives Mobilitätsprotokoll für alle kritisch kranken Patienten) sind aktuelle Verfahren des Frührehabilitationsteams. Das Projekt wird unter Verwendung von Ausrüstungsressourcen, dem Sara Combilizer oder Sara Plus (Arjo Huntleigh, GETINGE-Gruppe), implementiert.

Diese Studie besteht aus einer retrospektiven Phase vor dem QI-Prozess (1. Januar 2018 bis 30. Juni 2019), gefolgt von einer prospektiven Phase des QI-Prozesses (31. Dezember 2019 bis 31. Dezember 2022). Wir führten eine retrospektive Überprüfung für den Zeitraum vom 1. Januar 2018 bis zum 30. Juni 2019 von Patienten im Alter von > 20 Jahren durch, die auf der Trauma-Intensivstation (mehr als 3 Tage) aufgenommen wurden und mehr als 7 Tage nach der Aufnahme auf der Intensivstation am Leben waren. Diagramme der ersten 100 Patienten in Folge, die die oben genannten Kriterien erfüllen, werden vor der Implementierung des QI-Prozesses rückwirkend überprüft, indem die täglichen Krankenakten und die täglichen Bewertungsberichte der Krankenpflege verwendet werden, die in die elektronischen Krankenakten der NTUH integriert sind. Die voraussichtliche Population wird aus Patienten über 20 Jahren bestehen, die von Dezember 2019 bis 31. Dezember 2022 für drei oder mehr Tage eine Intensivstation für Traumata mit PT- und/oder OT-Konsultationen benötigten.

QI-Prozess Das strukturierte QI-Modell der Projektinitiative wird mithilfe des „vier Es“-Ansatzes eine Veränderung in der Praxis bewirken: Engagieren, Informieren, Ausführen und Bewerten. Um dies zu erreichen, wird ein kollaboratives interdisziplinäres QI-Team, die EM-Arbeitsgruppe, geschaffen. Die Teilnahme an der EM-Arbeitsgruppe steht allen interessierten Mitarbeitern der Intensivstation offen. Zu den aktiven Teilnehmern gehört mindestens ein Champion aus jeder der folgenden Gruppen: Ärzte, Krankenpfleger, Krankenschwestern, OT, PT und Rehabilitationsärzte. Diese Kerngruppe von Personen wird sich über 2 Monate wöchentlich treffen, um das QI-Projekt vor seiner Durchführung und Auswertung zu planen (einzubinden und zu schulen). Erstens führen Champions aus dem Rehabilitationsteam Fokusgruppen mit allen Beteiligten aus ihren jeweiligen Disziplinen durch, um das Problem darzustellen und Trauma-Intensivvermittler und Hindernisse für eine frühe Mobilisierung zu identifizieren. Erklären Sie, warum die Interventionen wichtig sind. Das Personal am Krankenbett wird die Bedeutung der Mobilität besser verstehen, wenn klar ist, dass Mobilität die Sicherheit erhöht, sekundäre Komplikationen verringert und die Ergebnisse verbessert, was letztendlich Krankenhausaufenthalte und Pflegekosten verkürzt. Zweitens wird das Rehabilitationsteam Richtlinien für die Mobilisierung auf der Trauma-Intensivstation entwickeln, basierend auf dem Feedback der Fokusgruppen und der früheren Literatur zur Frühmobilisierung. Drittens werden Bildungsressourcen für alle Mitarbeiter der Trauma-Intensivstation entwickelt. Schließlich wird das interdisziplinäre Team gültige und praktikable Ergebnismessungen auf der Grundlage zuvor veröffentlichter QI-Studien zur Frühmobilisierung zur Bewertung der Leistung ermitteln.

Schulungsressourcen für das Personal Um die Kompetenz bei der Behandlung dieser Patientenpopulation zu gewährleisten, wird die Literatur zur Wirksamkeit und Sicherheit von Frühmobilisierungen und Interventionen überprüft. Anschließend werden Bildungsressourcen in Meetings, Präsentationen oder Online-Kommunikationen präsentiert. Den Mitarbeitern wird auch ein förmliches schriftliches Verfahren zur Verfügung stehen. Ein relevantes Online-Lernmodul zur Frührehabilitation bei kritisch kranken Patienten wird erstellt.

Das Frühmobilisierungsprogramm Frühe Mobilisierung wird als jede aktive Übung definiert, bei der die Patienten mit ihrer eigenen Muskelkraft und -kontrolle bei der Aktivität helfen können, die innerhalb der ersten 7 Tage nach Traumaaufnahme auf der Intensivstation stattfand, und die dazu bestimmt ist, die Gesamtfunktion aufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen sowie anhand der ICU-Mobilitätsskala bewertet werden. Die ICU-Mobilitätsskala umfasst Rollen, Überbrücken, Sitzen, Stehen und Gehen sowie Beugen und Strecken der oberen und unteren Extremitäten. Die Therapien im Bett umfassen aktive oder aktiv assistierte Bewegungsabläufe, Brückenübungen, Quadrizeps-Einstellung, Anheben des gestreckten Beins, Rollübungen und Moderation. Sicherheitskriterien für die Frühmobilisierung werden vor dem Eingriff wie folgt bewertet: Glasgow Coma Scale (GCS) über 6; erhöhter Hirndruck < 20 mmHg; kein Herz-Lungen-Stillstand; kein akuter Myokardinfarkt; keine sich schnell entwickelnde neuromuskuläre Erkrankung; keine Schwangerschaft; kein gerissenes oder undichtes Aortenaneurysma; und keine Aufnahme auf der Intensivstation für Palliativpflege oder keine ärztlichen Anordnungen mit Angabe alternativer Aktivitäten.

Dies schließt nicht aus, dass der Patient Unterstützung durch Personal oder Geräte erhält. Das Protokoll umfasst eine Erstbeurteilung durch den diensthabenden Arzt, um die Bereitschaft zur Teilnahme an der PT festzustellen. Gegebenenfalls werden PT- und OT-Konsultationen angefordert. Es wird festgelegt, ob das Aktivitätsniveau jedes Patienten vom Rehabilitationsteam bewertet wird. PTs werden die aktive Mobilität erleichtern, während Bewegungsbereich, Sitzgelegenheiten und Positionierung in den Zuständigkeitsbereich von PTs fallen, bei Bedarf mit OT-Zusammenarbeit. Der bettseitige PT zeichnet diese Informationen in der elektronischen Aufzeichnung der täglichen Leistungen und Ziele auf. Der bettseitige PT bewertet auch die Angemessenheit des Aktivitätsniveaus im Laufe des Tages anhand der ICU-Mobilitätsskala. Die Aktivitäten können von Pflegekräften und/oder Therapeuten auf der Grundlage ihrer spezifischen Fähigkeiten und der bereitgestellten Ausrüstung durchgeführt werden. Der PT wird Richtlinien für geeignete Aktivitäten bereitstellen, mit der Option, fortgeschrittenere Aktivitäten unter Verwendung von Geräten (Sara Combilizer oder Sara Plus) durchzuführen. Hinweis: individuell auf den Patienten zugeschnitten. PTs werden der Familie beibringen, wie man passive oder aktive Bewegungsabläufe, Bettübungen und Sitzpositionen im Bett für den Patienten durchführt, und die Familie ermutigen, bei diesen Übungen zu helfen, wenn sie sie besuchen. Die Frühmobilisierung erfolgt einmal täglich an 5 Tagen/Woche während der 30-minütigen Familienbesuchszeit (Vormittags- oder Nachmittagsbesuche).

Schwere unerwünschte Ereignisse werden prospektiv definiert als Stürze, ungeplante Extubation, Herzstillstand, Verlust einer invasiv eingeführten Leitung und neu auftretende atriale oder ventrikuläre Tachyarrhythmie; All dies wird während der Mobilisierungssitzungen aufgezeichnet. Die Ermittler werden unerwünschte Ereignisse definieren, die eine vorzeitige Unterbrechung einer Mobilisierungssitzung von vornherein erfordern. Zu diesen Ereignissen gehören ein Abfall des mittleren arteriellen Drucks < 60 mmHg oder ein Abfall der Sauerstoffsättigung < 88 % für mehr als 3 Minuten oder das Auftreten eines neuen Sauerstoffbedarfs mit einem Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs > 0,6. Tritt während einer Therapiesitzung ein unerwünschtes Ereignis auf, wird die Sitzung sofort abgebrochen und der behandelnde Arzt benachrichtigt.