外傷 ICU における早期の動員を促進するための品質改善介入

バックグラウンド：

早期動員は、集中治療室 (ICU) でのエビデンスに基づいた実践を促進するための学際的で患者中心の戦略である ABCDE バンドル (鎮静から目覚める、人工呼吸器から独立して呼吸する、鎮静の選択、せん妄管理、早期動員) の構成要素です。設定。 早期動員を受けた患者の具体的な利点は、人工呼吸器使用日数、ICU および入院日数の減少、入院合併症の減少、鎮静およびせん妄日数の減少、および院内機能転帰の改善でした。 いくつかの証拠が ICU での早期動員の安全性と有効性を実証しているという事実にもかかわらず、おそらく生理学的不安定性 (血行動態または頭蓋内圧) および侵襲的デバイスの完全性などの安全上の考慮事項のために、神経または外傷 ICU 設定で実施された研究はほとんどありません。 . そのようなプログラムが効果的で安全であり、重篤な神経疾患患者に有益である可能性があることが最近示唆された. それにもかかわらず、これらの患者を移動するための設定されたプロトコルも、監視するための推奨パラメータもありません。

早期動員に関するエビデンスは、脳神経外科 ICU (NSICU) や外傷 ICU 設定からではなく、一般的な内科および外科 ICU 環境からの報告に基づいています。 主に急性脳損傷を有する NSICU 患者では、片麻痺または片麻痺、認知障害、脳内圧および脳灌流の不足、または脳モニタリングまたはその他の留置装置の脱離のために、動員中の安全性が損なわれる可能性があります。 外傷 ICU では、外傷患者は整形外科や脳神経外科の広範な損傷を受けていることが多く、可動性に対するさらなる障壁が生じています。 外傷 ICU に入院した急性脳損傷またはサーバー損傷の患者を動員することの潜在的な影響についてはほとんど知られていません。 ICU で治療された神経損傷患者の早期可動化に関する介入前および介入後の研究では、可動性レベルが介入後に増加し、有害事象は発生しませんでした。 この結果はまた、漸進的な早期動員プログラムが ICU と病院の滞在期間 (LOS) の短縮、患者の拘束日数の短縮、院内感染の減少につながるという考えを支持しました。 別の関連する研究では、プログレッシブ モビリティ アルゴリズムの実装は安全であり、神経 ICU での自発的脳内出血 (ICH) 後の最初の 1 週間での動員の可能性が高いことに関連していたことが示されました。 外傷患者の場合、以前の研究では、外傷および熱傷 ICU における移動プロトコルの安全性が実証され、さらに、気道、肺、および血管の合併症の減少が示されました。 別の研究の結果では、神経/外傷 ICU で理学療法を伴う構造化されたモビリティ プログラムに参加した患者の機能的転帰が良好であることが明らかになりました。 全体として、利用可能なエビデンスの欠如は、外傷 ICU の患者の早期リハビリテーションに関して行われるべき多くの研究が残っており、介入のタイミング、強度、および運動の種類に関して回答されるべき特定の問題があるという事実を浮き彫りにしています。

以前は、国立台湾大学病院 (NTUH) の外傷 ICU では、理学療法士 (PT) の診察を受けた患者の割合が非常に低く、医療提供者の裁量で理学療法と動員のための患者の紹介が行われていました。 したがって、この品質改善 (QI) プロジェクトの全体的な目的は、外傷 ICU の重症患者のための構造化された学際的な早期リハビリテーションと漸進的移動プロトコルを評価することです。

目的： このプロジェクトの目標は、各患者の活動レベルを安全に高めると同時に、モビリティの文化を開始および促進するための、標準化されたエビデンスに基づく学際的なメカニズムを提供することです。 研究者はまた、このプロジェクトを実施して、この早期動員プログラムが外傷 ICU の患者の転帰に及ぼす影響を評価します。

介入： プロジェクトの設定、設計、および患者の概要 プロジェクトのイニシアチブは、確立され構造化された QI フレームワーク (以下の「QI プロセス」で説明) を使用して開発され、観察的事前事後設計を使用して評価されます。 プログラムの評価には、非確率的で便利なサンプリング戦略が使用されます。 国立台湾大学病院の外傷 ICU、8 ベッドの外傷 ICU ユニットが舞台となります。 PT および作業療法士 (OT) の相談と治療は、医療提供者からの注文に応じて利用できます。 評価方法とトレーニング プログラム (すべての重症患者に対する漸進的モビリティ プロトコル) の両方が、早期リハビリテーション チームの現在の手順です。 プロジェクトは、機器リソース、Sara Combilizer または Sara Plus (Arjo Huntleigh、GETINGE グループ) を使用して実装されます。

この調査は、レトロスペクティブな QI プロセス前の期間 (2018 年 1 月 1 日から 2019 年 6 月 30 日まで) と、それに続く将来の QI プロセス フェーズ (2019 年 12 月 31 日～2022 年 12 月 31 日) で構成されます。 2018 年 1 月 1 日から 2019 年 6 月 30 日までの期間を対象に、外傷 ICU に入院した 20 歳以上 (3 日以上) の患者で、ICU 入院後 7 日以上生存していた遡及的レビューを実施しました。 前述の基準を満たす最初の連続した 100 人の患者からのカルテは、NTUH の電子医療記録に組み込まれた毎日の医療記録と看護の毎日の評価レポートを使用して、QI プロセスの実装前にさかのぼってレビューされます。 見込み集団は、2019 年 12 月から 2022 年 12 月 31 日までの間に PT または OT の診察を受けて 3 日以上外傷 ICU に入院する必要があった 20 歳以上の患者で構成されます。

QI プロセス プロジェクト イニシアチブの構造化された QI モデルは、「4 つの Es」アプローチ (関与、教育、実行、評価) を使用して実践に変化をもたらします。 これを達成するために、共同の学際的な QI チームである EM ワーキング グループが作成されます。 EM ワーキング グループへの参加は、関心のある ICU スタッフなら誰でも参加できます。 積極的な参加者には、医師、看護師、看護師、OT、PT、およびリハビリテーション医の各グループから少なくとも 1 人のチャンピオンが含まれます。 この中核となる個人のグループは、QI プロジェクトの実行と評価に先立ち、2 か月にわたって毎週ミーティングを行い、QI プロジェクトを計画 (関与および教育) します。 まず、リハビリテーション チームの擁護者が、それぞれの専門分野のすべての利害関係者とフォーカス グループを実施して、問題を提示し、トラウマ ICU ベースのファシリテーターと初期の動員に対する障壁を特定します。 介入が重要な理由を説明します。 移動が安全性を高め、二次合併症を減らし、転帰を改善し、最終的に入院期間と治療費を短縮するという明確な理解があれば、ベッドサイドのスタッフは移動の重要性をよりよく理解するでしょう。 第二に、リハビリテーション チームは、フォーカス グループから提供されたフィードバックと初期の動員に関する以前の文献に基づいて、外傷 ICU での動員のガイドラインを作成します。 第三に、すべての外傷 ICU スタッフ向けの教育リソースが開発されます。 最後に、学際的なチームは、パフォーマンスを評価するために、以前に公開された初期動員 QI 研究に基づいて、有効で実行可能な結果の尺度を決定します。

スタッフの教育リソース この患者集団を治療する能力を確保するために、早期の動員と介入の有効性と安全性に関する文献をレビューします。 次に、会議、プレゼンテーション、またはオンライン通信で教育リソースが提示されます。 正式な書面による手順もスタッフに提供されます。 重症患者の早期リハビリテーションに関する関連するオンライン学習モジュールが作成されます。

早期動員プログラム 早期動員は、患者が外傷 ICU 入院の最初の 7 日以内に発生した、自分の筋力と制御を使用して活動を支援できるアクティブな運動として定義され、全体的な機能を維持または回復することを目的としています。 ICUモビリティスケールを使用して採点されるだけでなく、. ICU のモビリティ スケールには、ローリング、ブリッジング、座位、立位と歩行、上肢と下肢の屈曲と伸展が含まれます。 ベッド内でのセラピーには、アクティブまたはアクティブ アシストの可動域、ブリッジ エクササイズ、大腿四頭筋の設定、まっすぐな脚の上げ下げ、ローリング エクササイズ、ファシリテーションが含まれます。 早期動員の安全基準は、介入前に次のように評価されます。グラスゴー昏睡尺度（GCS）が 6 以上。頭蓋内圧の上昇<20mmHg;心肺停止なし;急性心筋梗塞はありません。急速に進行する神経筋疾患はありません。妊娠していません。大動脈瘤の破裂または漏れはありません。緩和ケアのためのICUへの入院や、代替活動を指定する医療命令はありません。

患者がスタッフや機器から支援を受けることを妨げるものではありません。 プロトコルには、PTに参加する準備ができているかどうかを判断するための、勤務中の医師による初期評価が含まれます。 適切と思われる場合は、PT および OT のコンサルトが要求されます。 各患者の活動レベルがリハビリチームによって評価されるかどうかが決定されます。 PT はアクティブな可動性を促進しますが、必要に応じて OT とのコラボレーションにより、可動域、座席、ポジショニングは PT の範囲になります。 ベッドサイドの PT は、この情報を電子記録の毎日のパフォーマンスと目標メモに記録します。 ベッドサイドの PT は、ICU モビリティ スケールによって 1 日を通しての活動レベルの妥当性も評価します。 アクティビティは、特定のスキルと提供された機器に基づいて、看護師および/またはセラピストによって実施される場合があります。 PT は、機器 (Sara Combilizer または Sara Plus) を使用してより高度な活動を実行するオプションとともに、適切な活動のガイドラインを提供します 注: 患者に個別化されます。 PT は、患者の受動的または能動的な可動域、ベッドでのエクササイズ、ベッドでの座位のやり方を家族に教え、家族が訪問したときにこれらのエクササイズを手伝うように勧めます。 30 分間の家族訪問時間中 (午前または午後の訪問) に、1 日 1 回、週 5 日、早期動員が提供されます。

重度の有害事象は、転倒、計画外の抜管、心停止、侵襲的に挿入されたラインの喪失、および心房または心室の頻脈性不整脈の新たな発症として前向きに定義されます。これらはすべて動員セッション中に記録されます。 治験責任医師は、モビライゼーション セッションを事前に時期尚早に中断する必要がある有害事象を定義します。 これらのイベントには、平均動脈圧の低下が 60 mmHg 未満、または酸素飽和度の低下が 3 分を超えて 88% 未満、または吸気酸素の割合が 0.6 を超える新しい酸素要求の発生が含まれます。 治療セッション中に有害事象が発生した場合、セッションは直ちに中止され、主治医に通知されます。