Laadunparannustoimenpiteet varhaisen mobilisoinnin edistämiseksi trauma-intensiiviosastolla

Tausta:

Varhainen mobilisaatio on osa ABCDE-pakettia (herää sedaatiosta; hengitä itsenäisesti hengityslaitteesta; sedaation valinta; deliriumin hallinta; varhainen mobilisaatio), monitieteinen, potilaskeskeinen strategia, joka helpottaa näyttöön perustuvia käytäntöjä tehohoidossa (ICU). asetukset. Potilailla, joille tehtiin varhainen mobilisaatio, erityiset hyödyt olivat vähemmän hengityspäiviä, vähemmän tehohoito- ja sairaalapäiviä, vähemmän sairaalakomplikaatioita, vähemmän sedaatio- ja deliriumpäiviä sekä parantuneet sairaalan toiminnalliset tulokset. Huolimatta siitä, että useat todisteet osoittivat varhaisen mobilisaation turvallisuuden ja tehokkuuden teho-osastolla, neurologisissa tai trauma-intensiiviosastoissa tehdyt tutkimukset ovat niukkoja, mahdollisesti turvallisuusnäkökohtien, kuten fysiologisen epävakauden (hemodynaaminen tai kallonsisäinen paine) ja invasiivisten laitteiden eheyden vuoksi. . Vasta äskettäin on ehdotettu, että tällaiset ohjelmat ovat tehokkaita, turvallisia ja mahdollisesti hyödyllisiä kriittisesti sairaille neurologisille potilaille. Tästä huolimatta ei ole olemassa asetettua protokollaa näiden potilaiden siirtämiseksi eikä mitään ehdotettuja parametreja seurattavaksi.

Todisteet varhaisesta mobilisaatiosta ovat perustuneet yleislääketieteellisistä ja kirurgisista teho-osastoista saatuihin raportteihin pikemminkin kuin neurokirurgisen teho-osaston (NSICU) tai trauma-intensiiviosaston asetuksista. NSICU-potilailla, joilla on enimmäkseen akuutti aivovamma, mobilisaatioturvallisuus saattaa vaarantua hemipareesin tai hemiplegian, kognitiivisten heikkenemien, heikon aivojen sisäisen paineen ja aivojen perfuusion tai aivoseurantalaitteiden tai muiden paikoillaan olevien laitteiden irtoamisen vuoksi. Trauma-teho-osastolla traumapotilailla on usein laajoja ortopedisia ja neurokirurgisia vammoja, jotka luovat lisäesteitä liikkuvuudelle. Vain vähän tiedetään mahdollisista vaikutuksista, jotka aiheutuvat akuutista aivo- tai palvelinvammasta kärsivien potilaiden mobilisoimisesta trauma-intensiiviosastolle. Eräässä interventiota edeltävässä ja jälkeisessä tutkimustutkimuksessa, joka koski varhaista mobilisaatiota teho-osastolla hoidetuilla neurologisista vammoista kärsivillä potilailla, liikkuvuus lisääntyi toimenpiteen jälkeen ilman haittavaikutuksia. Tulokset tukivat myös käsitystä, että progressiivinen varhainen mobilisaatio-ohjelma johtaa lyhyempään teho-osaston ja sairaalahoidon kestoon (LOS), vähemmän potilaiden pidätyspäiviä ja vähemmän sairaalassa hankittuja infektioita. Toinen asiaankuuluva tutkimus osoitti, että progressiivisen liikkuvuusalgoritmin käyttöönotto oli turvallista ja liittyi suurempaan mobilisaatioon ensimmäisellä viikolla spontaanin aivoverenvuotojen (ICH) jälkeen neurologisessa teho-osastossa. Traumapotilaille aiemmat tutkimukset osoittivat liikkuvuusprotokollan turvallisuuden trauma- ja palovammojen teho-osastolla ja lisäksi osoittivat hengitysteiden, keuhkojen ja verisuonikomplikaatioiden vähenemistä. Toisen tutkimuksen tulokset paljastivat suotuisia toiminnallisia tuloksia potilaille, jotka osallistuivat strukturoituun liikkuvuusohjelmaan ja fysioterapiaan neuro-/trauma-intensiiviosastolla. Kaiken kaikkiaan käytettävissä olevien todisteiden puute korostaa sitä tosiasiaa, että trauma-teho-osastolla olevien potilaiden varhaista kuntoutusta koskevaa tutkimusta on vielä paljon tehtävänä ja että on vastattava erityisiä kysymyksiä, jotka koskevat interventioiden ajoitusta, intensiteettiä ja harjoitusten tyyppiä.

Aiemmin Taiwanin kansallisen yliopistosairaalan (NTUH) trauma-icu-osastolla potilaiden lähetteet fysioterapiaan ja mobilisaatioon tapahtuivat lääketieteen palveluntarjoajien harkinnan mukaan, ja fysioterapeutin (PT) konsultaatiossa olevien potilaiden osuus oli erittäin pieni. Siksi tämän laadunparannusprojektin (QI) yleistavoitteena on arvioida strukturoitua ja monitieteistä varhaista kuntoutusta ja progressiivista liikkuvuusprotokollaa trauma-intensiiviosastolla oleville kriittisesti sairaille potilaille.

Tarkoitus: Hankkeen tavoitteena on tarjota standardoitu, näyttöön perustuva, monialainen mekanismi, joka lisää jokaisen potilaan aktiivisuustasoa turvallisesti ja samalla käynnistää ja edistää liikkuvuuden kulttuuria. Tutkijat toteuttavat myös tämän projektin arvioidakseen tämän varhaisen mobilisaatioohjelman vaikutuksia trauma-intensiiviosaston potilaiden tuloksiin.

Interventio: Katsaus projektin asettamiseen, suunnitteluun ja potilaisiin Hanke-aloite kehitetään käyttämällä vakiintunutta ja jäsenneltyä QI-kehystä (kuvattu alla "QI-prosessissa") ja arvioida käyttämällä havainnointia edeltävää suunnittelua. Ohjelman arvioinnissa käytetään epätodennäköisyyden mukaista otantastrategiaa. Tapahtumapaikkana on Taiwanin kansallisen yliopistollisen sairaalan trauma-intensiiviosasto, 8-vuode trauma-intensiiviosasto. PT- ja toimintaterapeutin (OT) konsultaatiot ja hoidot ovat saatavilla lääkärin tilauksesta. Sekä arviointimenetelmä että koulutusohjelma (progressiivinen liikkuvuusprotokolla kaikille kriittisesti sairaille potilaille) ovat varhaisen kuntoutustiimin tämän hetken käytäntö. Projekti toteutetaan käyttämällä laiteresursseja, Sara Combilizer tai Sara Plus (Arjo Huntleigh, GETINGE-ryhmä).

Tämä tutkimus koostuu retrospektiivisestä QI-prosessia edeltävästä jaksosta (1.1.2018–30.6.2019), jota seuraa tuleva QI-prosessivaihe (31.12.2019-31.12.2022). Teimme retrospektiivisen katsauksen, joka kattoi ajanjakson 1.1.2018–30.6.2019 yli 20-vuotiaista trauma-tehohoitoon (yli 3 päivää) olleista potilaista, jotka olivat elossa yli 7 päivää teho-osastolle tulon jälkeen. Ensimmäisen peräkkäisen 100 edellä mainitut kriteerit täyttävän potilaan kaaviot tarkistetaan takautuvasti ennen QI-prosessin käyttöönottoa käyttämällä NTUH:n sähköisiin potilastietoihin sisäänrakennettuja hoitotyön päivittäisiä potilastietoja ja päivittäisiä arviointiraportteja. Tuleva väestö muodostuu yli 20-vuotiaista potilaista, jotka tarvitsivat vähintään kolme päivää trauma-teho-osastolla PT- ja/tai OT-konsultaatioita joulukuusta 2019 31. joulukuuta 2022 asti.

QI-prosessi Hanke-aloitteen jäsennelty QI-malli luo muutoksen käytäntöön käyttämällä "neljän Es"-lähestymistapaa: sitouta, kouluta, toteuta ja arvioi. Tämän saavuttamiseksi luodaan yhteistyössä monitieteinen QI-tiimi, EM Working Group. Osallistuminen EM-työryhmään on avoin kaikille kiinnostuneille teho-osaston henkilökunnalle. Aktiivisissa osallistujissa on vähintään yksi mestari jokaisesta seuraavista ryhmistä: lääkärit, sairaanhoitajat, sairaanhoitajat, OT, PT ja kuntoutuslääkärit. Tämä henkilöiden ydinryhmä kokoontuu viikoittain kahden kuukauden ajan suunnittelemaan (sitouttamaan ja kouluttamaan) QI-projektia ennen sen toteuttamista ja arviointia. Ensin kuntoutustiimin mestarit järjestävät fokusryhmiä kaikkien sidosryhmiensä kanssa omien tieteenalojensa esittelemiseksi ja tunnistaakseen trauman teho-osastolla toimivat fasilitaattorit ja esteet varhaiselle mobilisaatiolle. Selitä, miksi interventiot ovat tärkeitä. Vuoteen vieressä oleva henkilökunta ymmärtää paremmin liikkuvuuden merkityksen, jos on selkeä käsitys siitä, että liikkuvuus lisää turvallisuutta, vähentää toissijaisia ​​komplikaatioita ja parantaa tuloksia, mikä lopulta lyhentää sairaalassaoloaikaa ja hoidon kustannuksia. Toiseksi kuntoutustiimi kehittää ohjeet trauma-intensiiviosaston mobilisaatioon kohderyhmiltä saadun palautteen ja aikaisemman varhaista mobilisaatiota koskevan kirjallisuuden perusteella. Kolmanneksi koulutusresursseja kehitetään kaikille trauma-teho-osaston henkilökunnalle. Lopuksi tieteidenvälinen tiimi määrittää kelvolliset ja toteutettavissa olevat tulosmittaukset aiemmin julkaistujen varhaisen mobilisoinnin QI-tutkimusten perusteella suorituskyvyn arvioimiseksi.

Henkilöstön koulutusresurssit Jotta varmistetaan pätevyys tämän potilasjoukon hoidossa, kirjallisuutta tarkastellaan varhaisen mobilisoinnin ja interventioiden tehokkuudesta ja turvallisuudesta. Tämän jälkeen koulutusmateriaalia esitellään kokouksissa, esityksissä tai verkkoviestinnässä. Henkilöstön käytettävissä on myös virallinen kirjallinen menettely. Kriittisesti sairaiden potilaiden varhaista kuntoutusta koskeva verkko-oppimismoduuli luodaan.

Varhainen mobilisaatioohjelma Varhainen mobilisaatio määritellään mille tahansa aktiiviseksi harjoitukseksi, jossa potilaat voivat auttaa harjoituksessa omalla lihasvoimallaan ja hallinnassaan, joka tapahtui ensimmäisen 7 päivän aikana trauman teho-osastolle saapumisesta ja jonka tarkoituksena on ylläpitää tai palauttaa yleistä toimintakykyä. sekä pisteytetään teho-osaston liikkuvuusasteikolla. ICU-liikkuvuusasteikko sisältää rullauksen, sillan, istumisen, seisomisen ja kävelemisen sekä ylä- ja alaraajan taivutuksen ja venytyksen. Vuoteessa suoritettavat hoidot sisältävät aktiivisen tai aktiivisen apuliikkeen, siltaharjoittelun, nelipäisen reisilihaksen asettamisen, suorien jalkojen nostamisen, rullausharjoitukset ja fasilitoinnin. Varhaisen mobilisoinnin turvallisuuskriteerit arvioidaan seuraavasti ennen toimenpidettä: Glasgow Coma Scale (GCS) yli 6; kohonnut kallonsisäinen paine < 20 mmHg; ei kardiopulmonaalipysähdystä; ei akuuttia sydäninfarktia; ei nopeasti kehittyvää neuromuskulaarista sairautta; ei raskautta; ei repeytynyttä tai vuotavaa aortan aneurysmaa; eikä tehohoitoon pääsyä palliatiiviseen hoitoon tai lääketieteellisiä määräyksiä, joissa määritellään vaihtoehtoiset toimet.

Se ei estä potilasta saamasta apua henkilökunnalta tai laitteilta. Protokolla sisältää alustavan arvion palveluksessa olevasta lääkäristä, jotta voidaan määrittää valmius osallistua PT:hen. Tarvittaessa pyydetään PT:n ja OT:n neuvotteluja. Selvitetään, arvioiko kuntoutustiimi kunkin potilaan aktiivisuustason. PT:t helpottavat aktiivista liikkuvuutta, kun taas liikkeet, istuimet ja sijoittelu ovat PT:n vastuulla, tarvittaessa OT-yhteistyön kanssa. Vuoteen vieressä oleva PT tallentaa nämä tiedot sähköiseen päivittäisten suoritusten ja maalien muistiinpanoon. Vuoteen vieressä oleva PT arvioi myös aktiivisuustason asianmukaisuutta koko päivän teho-osaston liikkuvuusasteikolla. Sairaanhoitajat ja/tai terapeutit voivat toteuttaa toimintaa erityistaitojensa ja toimittamiensa laitteiden perusteella. PT antaa ohjeita asianmukaisille toimille, ja mahdollisuus suorittaa edistyneempiä toimintoja käyttämällä laitteita (Sara Combilizer tai Sara Plus). Huomautus: yksilöllisesti potilaan mukaan. PT:t opettavat perheelle, kuinka tehdä passiivisia tai aktiivisia liikeratoja, sänkyharjoituksia ja istuma-asentoa sängyssä potilaalle sekä rohkaistaan ​​perhettä auttamaan näissä harjoituksissa vieraillessaan. Varhainen mobilisointi järjestetään kerran päivässä 5 päivää/viikko 30 minuutin perheen vierailun aikana (aamu- tai iltapäiväkäynnit).

Vakavat haittatapahtumat määritellään prospektiivisesti kaatumisiksi, suunnittelemattomaksi ekstubaatioksi, sydämenpysähdykseksi, invasiivisesti lisätyn linjan katoamiseen ja uuteen eteiseen tai kammioon takyarytmiaan; kaikki nämä tallennetaan mobilisaatioistuntojen aikana. Tutkijat määrittelevät haittatapahtumat, jotka edellyttävät mobilisaatioistunnon keskeyttämistä ennenaikaisesti. Näitä tapahtumia ovat keskimääräisen valtimopaineen lasku <60 mmHg tai happisaturaation lasku <88 % yli 3 minuutin ajan tai uuden hapentarpeen ilmaantuminen sisäänhengitetyn hapen osuudella >0,6. Jos terapiaistunnon aikana ilmenee haittatapahtuma, hoitojakso keskeytetään välittömästi ja siitä ilmoitetaan hoitavalle lääkärille.