Intervenção de Melhoria da Qualidade para Promover a Mobilização Precoce na UTI de Trauma

Fundo:

A mobilização precoce é um componente do pacote ABCDE (Despertar da sedação; Respirar independentemente do ventilador; Escolha da sedação; Manejo do delírio; Mobilização precoce), uma estratégia interdisciplinar centrada no paciente para facilitar práticas baseadas em evidências em unidade de terapia intensiva (UTI) configurações. Em pacientes submetidos à mobilização precoce, os benefícios específicos foram menos dias de ventilação, menos dias de UTI e hospital, menos complicações hospitalares, menos dias de sedação e delirium e melhores resultados funcionais hospitalares. Apesar do fato de que várias linhas de evidência demonstraram a segurança e a eficácia da mobilização precoce na UTI, estudos conduzidos em ambientes de UTI neurológica ou de trauma são escassos, possivelmente devido a considerações de segurança, como instabilidade fisiológica (pressão hemodinâmica ou intracraniana) e integridade do dispositivo invasivo . Só recentemente foi sugerido que tais programas são eficazes, seguros e potencialmente benéficos em pacientes neurológicos críticos. No entanto, não existe um protocolo definido para mover esses pacientes, nem quaisquer parâmetros sugeridos para monitorar.

As evidências sobre a mobilização precoce foram baseadas em relatórios de ambientes de UTI médica e cirúrgica em geral, em vez de ambientes de UTI neurocirúrgica (NSICU) ou UTI de trauma. Principalmente em pacientes de UTIN com lesão cerebral aguda, a segurança durante a mobilização pode ser comprometida devido a hemiparesia ou hemiplegia, comprometimento cognitivo, pressão intracerebral tênue e perfusão cerebral ou deslocamento do monitoramento cerebral ou outros dispositivos internos. Na UTI de trauma, os pacientes com trauma geralmente apresentam lesões ortopédicas e neurocirúrgicas extensas, criando barreiras adicionais à mobilidade. Pouco se sabe sobre os efeitos potenciais da mobilização de pacientes com lesões cerebrais agudas ou de servidores internados na UTI de trauma. Em um estudo de pesquisa pré e pós-intervenção de mobilização precoce em pacientes com lesão neurológica tratados em uma UTI, os níveis de mobilidade aumentaram após a intervenção, sem eventos adversos. Os resultados também apoiaram a noção de que o programa progressivo de mobilização precoce leva a menor tempo de permanência na UTI e no hospital (LOS), menos dias de contenção do paciente e menos infecções adquiridas no hospital. Outro estudo relevante mostrou que a implementação de um algoritmo de mobilidade progressiva foi segura e foi associada a uma maior probabilidade de mobilização na primeira semana após hemorragia intracerebral espontânea (ICH) na UTI neurológica. Para pacientes com trauma, estudos anteriores demonstraram a segurança de um protocolo de mobilidade em uma UTI de trauma e queimaduras e, adicionalmente, mostraram uma diminuição nas complicações das vias aéreas, pulmonares e vasculares. Os resultados de outro estudo revelaram resultados funcionais favoráveis ​​para pacientes envolvidos em um programa estruturado de mobilidade com fisioterapia na UTI neuro/trauma. No geral, a falta de evidências disponíveis destaca o fato de que ainda há muita pesquisa a ser feita em relação à reabilitação precoce de pacientes na UTI de trauma e há questões específicas a serem respondidas sobre o momento da intervenção, a intensidade e o tipo de exercícios.

Anteriormente, na UTI de trauma do National Taiwan University Hospital (NTUH), o encaminhamento de pacientes para fisioterapia e mobilização ocorria a critério dos provedores médicos com proporção muito baixa de pacientes com consultas de fisioterapeuta (PT). Portanto, o objetivo geral deste projeto de melhoria da qualidade (QI) será avaliar um protocolo estruturado e interdisciplinar de reabilitação precoce e mobilidade progressiva para pacientes críticos em uma UTI de trauma.

Objetivo: Os objetivos do projeto serão fornecer um mecanismo interdisciplinar padronizado e baseado em evidências para aumentar o nível de atividade de cada paciente com segurança, ao mesmo tempo em que inicia e promove uma cultura de mobilidade. Os investigadores também conduzirão este projeto para avaliar os efeitos deste programa de mobilização precoce sobre os resultados dos pacientes na UTI de trauma.

Intervenção: Visão geral do cenário, design e pacientes do projeto A iniciativa do projeto será desenvolvida usando uma estrutura QI estabelecida e estruturada (descrita abaixo em "Processo QI") e avaliada usando um design pré-pós observacional. Uma estratégia de amostragem não probabilística e de conveniência será usada para a avaliação do programa. O cenário será a UTI de trauma no National Taiwan University Hospital, unidade de UTI de trauma com 8 leitos. Consultas e tratamentos de PT e terapeuta ocupacional (OT) estarão disponíveis quando solicitados por provedores médicos. Tanto o método de avaliação quanto o programa de treinamento (protocolo de mobilidade progressiva para todos os pacientes críticos) são procedimentos atuais da equipe de reabilitação precoce. O projeto será executado com recurso a equipamentos, Sara Combilizer ou Sara Plus (Arjo Huntleigh, grupo GETINGE).

Este estudo consistirá em um período retrospectivo pré-QI Process (1º de janeiro de 2018 a 30 de junho de 2019) seguido por uma fase prospectiva do QI-Process (31 de dezembro de 2019 a 31 de dezembro de 2022). Realizamos uma revisão retrospectiva abrangendo o período de 1º de janeiro de 2018 a 30 de junho de 2019, de pacientes > 20 anos admitidos na UTI de trauma (mais de 3 dias), que estavam vivos mais de 7 dias após a admissão na UTI. Os prontuários dos primeiros 100 pacientes consecutivos que atendem aos critérios acima mencionados serão revisados ​​retrospectivamente antes da implementação do Processo de QI usando os registros médicos diários e os relatórios de avaliação diária de enfermagem incorporados aos registros médicos eletrônicos do NTUH. A população prospectiva consistirá em pacientes acima de 20 anos que precisaram de internação na UTI por três ou mais dias com TP ou/com consultas de TO de dezembro de 2019 a 31 de dezembro de 2022.

Processo de QI O modelo de QI estruturado da iniciativa do projeto criará uma mudança na prática usando a abordagem dos "quatro Es": engajar, educar, executar e avaliar. Para conseguir isso, será criada uma equipe interdisciplinar colaborativa de QI, o EM Working Group. A participação no Grupo de Trabalho EM será aberta a todos os funcionários da UTI interessados. Os participantes ativos incluirão pelo menos um campeão de cada um dos seguintes grupos: médicos, enfermeiros, enfermeiros, OT, PT e médicos de reabilitação. Este grupo principal de indivíduos se reunirá semanalmente durante 2 meses para planejar (envolver e educar) o projeto QI antes de sua execução e avaliação. Primeiro, os defensores da equipe de reabilitação conduzirão grupos focais com todas as partes interessadas de suas respectivas disciplinas para apresentar o problema e identificar facilitadores e barreiras baseados na UTI de trauma para a mobilização precoce. Explique por que as intervenções são importantes. A equipe de cabeceira entenderá melhor a importância da mobilidade se houver um entendimento claro de que a mobilidade aumentará a segurança, diminuirá as complicações secundárias e melhorará os resultados, diminuindo o tempo de internação e o custo dos cuidados. Em segundo lugar, a equipe de reabilitação desenvolverá diretrizes para mobilização na UTI de trauma com base no feedback fornecido pelos grupos focais e na literatura anterior sobre mobilização precoce. Em terceiro lugar, serão desenvolvidos recursos educacionais para todos os funcionários da UTI de trauma. Por fim, a equipe interdisciplinar determinará medidas de resultado válidas e viáveis ​​com base em estudos de QI de mobilização precoce publicados anteriormente para avaliar o desempenho.

Recursos educacionais da equipe Para garantir a competência no tratamento dessa população de pacientes, a literatura será revisada sobre a eficácia e segurança da mobilização e intervenções precoces. Em seguida, os recursos educacionais serão apresentados em reuniões, apresentações ou comunicações online. Um procedimento formal por escrito também estará disponível para o pessoal. Será criado um módulo de aprendizagem on-line relevante sobre reabilitação precoce em pacientes gravemente enfermos.

O Programa de Mobilização Precoce A mobilização precoce será definida como qualquer exercício ativo em que o paciente possa auxiliar na atividade usando sua própria força muscular e controle que ocorreu nos primeiros 7 dias de internação na UTI de trauma e terá como objetivo manter ou restaurar a função geral conforme além de ser pontuado usando a escala de mobilidade na UTI. A escala de mobilidade na UTI inclui rolar, fazer pontes, sentar, ficar de pé e caminhar, além de flexão e extensão dos membros superiores e inferiores. As terapias na cama incluirão amplitude de movimento ativa ou de assistência ativa, exercício de ponte, configuração de quadríceps, elevação de perna reta, exercícios de rolamento e facilitação. Os critérios de segurança para mobilização precoce serão avaliados antes da intervenção: Escala de Coma de Glasgow (GCS) acima de 6; pressão intracraniana elevada <20mmHg; sem parada cardiorrespiratória; sem infarto agudo do miocárdio; nenhuma doença neuromuscular de desenvolvimento rápido; sem gravidez; nenhum aneurisma aórtico rompido ou com vazamento; e nenhuma internação em UTI para cuidados paliativos ou nenhuma ordem médica especificando atividades alternativas.

Não impede que o paciente receba assistência de funcionários ou equipamentos. O protocolo incluirá uma avaliação inicial pelo médico em serviço para determinar a prontidão para participar do TP. Se for considerado apropriado, serão solicitadas consultas de PT e OT. Será determinado se o nível de atividade de cada paciente será avaliado pela equipe de reabilitação. Os PTs facilitarão a mobilidade ativa, enquanto a amplitude de movimento, assento e posicionamento serão da competência dos PTs, com a colaboração do OT conforme necessário. O PT à beira do leito registrará essas informações no registro eletrônico diário de desempenhos e notas de gols. O PT à beira do leito também avaliará a adequação do nível de atividade ao longo do dia pela escala de mobilidade na UTI. As atividades podem ser implementadas por enfermeiros e/ou terapeutas com base em suas habilidades específicas e equipamentos fornecidos. O PT fornecerá orientações para atividades adequadas, com a opção de realizar atividades mais avançadas utilizando equipamentos (Sara Combilizer ou Sara Plus) Obs: individualizado ao paciente. Os PTs ensinarão a família como fazer amplitude de movimento passiva ou ativa, exercícios na cama e posição sentada na cama para o paciente, além de incentivar a família a ajudar com esses exercícios quando visitarem. A mobilização precoce será fornecida uma vez ao dia, 5 dias por semana, durante o tempo de visita familiar de 30 minutos (visitas matinais ou vespertinas).

Eventos adversos graves serão definidos prospectivamente como quedas, extubação não planejada, parada cardíaca, perda de uma linha inserida de forma invasiva e taquiarritmia atrial ou ventricular de início recente; tudo isso será registrado durante as sessões de mobilização. Os investigadores definirão eventos adversos que exigirão que uma sessão de mobilização seja suspensa prematuramente a priori. Esses eventos incluem diminuição da pressão arterial média <60 mmHg ou diminuição da saturação de oxigênio <88% por mais de 3 minutos ou ocorrência de nova necessidade de oxigênio com fração inspirada de oxigênio >0,6. Se ocorrer um evento adverso durante uma sessão de terapia, a sessão será imediatamente interrompida e o médico assistente será notificado.