Kvalitetsforbedrende intervensjon for å fremme tidlig mobilisering på intensivavdeling for traumer

Bakgrunn:

Tidlig mobilisering er en del av ABCDE-pakken (Våkne opp fra sedasjon; Pust uavhengig av respirator; Valg av sedasjon; Deliriumbehandling; Tidlig mobilisering), en tverrfaglig, pasientsentrert strategi for å legge til rette for evidensbasert praksis på intensivavdelingen (ICU) innstillinger. Hos pasienter som gjennomgikk tidlig mobilisering, var spesifikke fordeler færre respiratordager, færre intensivavdelinger og sykehusdager, færre sykehuskomplikasjoner, mindre sedasjon og deliriumsdager og forbedret funksjonsresultat på sykehus. Til tross for at flere bevis har vist sikkerheten og effekten av tidlig mobilisering på intensivavdelingen, er studier utført i nevrologiske eller traume intensivavdelinger knappe, muligens på grunn av sikkerhetshensyn som fysiologisk ustabilitet (hemodynamisk eller intrakranielt trykk) og invasiv enhetsintegritet . Det har først nylig blitt antydet at slike programmer er effektive, trygge og potensielt fordelaktige for kritisk syke nevrologiske pasienter. Likevel er det ingen fast protokoll på plass for å flytte disse pasientene, og heller ingen foreslåtte parametere å overvåke.

Bevis angående tidlig mobilisering har vært basert på rapporter fra generelle medisinske og kirurgiske intensivavdelinger, snarere enn fra nevrokirurgiske intensivavdelinger (NSICU) eller traumer. Hos NSICU-pasienter med akutt hjerneskade for det meste, kan sikkerheten under mobilisering bli kompromittert på grunn av hemiparese eller hemiplegi, kognitiv svekkelse, svakt intracerebralt trykk og cerebral perfusjon, eller fjerning av cerebral overvåking eller andre inneliggende enheter. I traume-ICU har traumepasienter ofte omfattende ortopediske og nevrokirurgiske skader, noe som skaper ytterligere barrierer for mobilitet. Lite er kjent om de potensielle effektene av å mobilisere pasienter med akutte hjerne- eller serverskader innlagt på traume-ICU. I en forskningsstudie før og etter intervensjon av tidlig mobilisering hos pasienter med nevrologisk skade behandlet på en intensivavdeling, økte mobilitetsnivåene etter intervensjon, uten bivirkninger. Resultatene støttet også forestillingen om at progressivt tidlig mobiliseringsprogram fører til kortere ICU og sykehusopphold (LOS), færre pasientbeholdsdager og færre sykehuservervede infeksjoner. En annen relevant studie viste at implementering av en progressiv mobilitetsalgoritme var trygg og var assosiert med en høyere sannsynlighet for mobilisering den første uken etter spontan intracerebral blødning (ICH) på den nevrologiske intensivavdelingen. For traumepasienter har tidligere studier vist sikkerheten til en mobilitetsprotokoll på en intensivavdeling for traumer og brannskader, og viste i tillegg en reduksjon i luftveis-, lunge- og vaskulære komplikasjoner. Resultater fra en annen studie avslørte gunstige funksjonelle resultater for pasienter involvert i et strukturert mobilitetsprogram med fysioterapi på nevro/traume-ICU. Samlet sett fremhever mangelen på tilgjengelig bevis det faktum at det gjenstår mye forskning angående tidlig rehabilitering for pasienter i traume-ICU, og det er spesifikke spørsmål som må besvares angående tidspunktet for intervensjon, intensiteten og typen øvelser.

Tidligere, i traume-ICU ved National Taiwan University Hospital (NTUH), skjedde henvisningen av pasienter for fysioterapi og mobilisering etter skjønn fra medisinske leverandører med svært lav andel pasienter med fysioterapeut (PT) konsultasjoner. Derfor vil det overordnede målet med dette kvalitetsforbedringsprosjektet (QI) være å evaluere en strukturert og tverrfaglig tidlig rehabilitering og progressiv mobilitetsprotokoll for kritisk syke pasienter på en traume-ICU.

Formål: Målene med prosjektet vil være å gi en standardisert, evidensbasert, tverrfaglig mekanisme for å øke hver enkelt pasients aktivitetsnivå på en trygg måte og samtidig initiere og fremme en mobilitetskultur. Etterforskerne vil også gjennomføre dette prosjektet for å evaluere effekten av dette tidlige mobiliseringsprogrammet på resultatene til pasienter i traume-ICU.

Intervensjon: Oversikt over prosjektsetting, design og pasienter. Prosjektinitiativet vil bli utviklet ved å bruke et etablert og strukturert QI-rammeverk (beskrevet nedenfor i "QI-prosess") og evalueres ved hjelp av et observasjonsdesign før etter. En ikke-sannsynlighetsstrategi vil bli brukt for programevaluering. Innstillingen vil være traume-ICU i National Taiwan University Hospital, 8-sengs traume-ICU-enhet. PT og ergoterapeut (OT) konsultasjoner og behandlinger vil være tilgjengelige etter bestilling fra medisinske leverandører. Både vurderingsmetoden og treningsprogrammet (progressiv mobilitetsprotokoll for alle kritisk syke pasienter) er gjeldende prosedyre for tidligrehabiliteringsteamet. Prosjektet vil bli implementert ved hjelp av utstyrsressurser, Sara Combilizer eller Sara Plus (Arjo Huntleigh, GETINGE-gruppen).

Denne studien vil bestå av en retrospektiv, pre-QI-prosessperiode (1. januar 2018 til 30. juni 2019) etterfulgt av en prospektiv QI-prosessfase (31. desember 2019-31. desember 2022). Vi gjennomførte en retrospektiv gjennomgang som dekker perioden fra 1. januar 2018 til og med 30. juni 2019 av pasienter >20 år innlagt på traume-ICU (mer enn 3 dager), som var i live mer enn 7 dager etter innleggelse på intensivavdelingen. Diagrammer fra de første påfølgende 100 pasientene som oppfyller de ovennevnte kriteriene vil bli gjennomgått retrospektivt før implementering av QI-prosessen ved å bruke de daglige journalene og daglige vurderingsrapportene for sykepleie innebygd i den elektroniske journalen til NTUH. Den potensielle populasjonen vil bestå av pasienter over 20 år som trengte traume-ICU-innleggelse i tre eller flere dager med PT eller/med OT-konsultasjoner fra desember 2019 til og med 31. desember 2022.

QI-prosess Den strukturerte QI-modellen til prosjektinitiativet vil skape en endring i praksis ved å bruke "fire Es"-tilnærmingen: engasjere, utdanne, gjennomføre og evaluere. For å oppnå dette vil det opprettes et samarbeidende tverrfaglig QI-team, EM Working Group. Deltakelse i EM-arbeidsgruppen vil være åpen for alle interesserte ICU-ansatte. Aktive deltakere vil inkludere minst én mester fra hver av følgende grupper: leger, sykepleiere, sykepleiere, OT, PT og rehabiliteringsleger. Denne kjernegruppen av individer vil møtes på en ukentlig basis over 2 måneder for å planlegge (engasjere og utdanne) QI-prosjektet før det gjennomføres og evalueres. Først vil forkjempere fra rehabiliteringsteamet gjennomføre fokusgrupper med alle interessenter fra deres respektive disipliner for å presentere problemet og identifisere traume ICU-baserte tilretteleggere og barrierer for tidlig mobilisering. Forklar hvorfor intervensjonene er viktige. Sengepersonalet vil bedre forstå viktigheten av mobilitet hvis det er en klar forståelse av at mobilitet vil øke sikkerheten, redusere sekundære komplikasjoner og forbedre resultatene, og til slutt forkorte sykehusopphold og pleiekostnader. For det andre vil rehabiliteringsteamet utvikle retningslinjer for mobilisering i traume-ICU basert på tilbakemeldingene fra fokusgruppene og tidligere litteratur om tidlig mobilisering. For det tredje vil det utvikles pedagogiske ressurser for alle ansatte på intensivavdelingen. Til slutt vil det tverrfaglige teamet bestemme gyldige og gjennomførbare utfallsmål basert på tidligere publiserte tidlige mobiliserings-QI-studier for å evaluere ytelse.

Personalets utdanningsressurser For å sikre kompetanse i å behandle denne pasientpopulasjonen, vil litteratur bli gjennomgått om effekt og sikkerhet ved tidlig mobilisering og intervensjoner. Deretter vil pedagogiske ressurser bli presentert i møter, presentasjoner eller nettbasert kommunikasjon. En formell skriftlig prosedyre vil også være tilgjengelig for ansatte. Det skal opprettes en relevant nettbasert læringsmodul vedrørende tidlig rehabilitering hos kritisk syke pasienter.

Tidlig mobiliseringsprogram Tidlig mobilisering vil bli definert som enhver aktiv trening der pasientene kan hjelpe til med aktiviteten ved hjelp av egen muskelstyrke og kontroll som skjedde i løpet av de første 7 dagene av traume-ICU-innleggelse, og vil være ment å opprettholde eller gjenopprette den generelle funksjonen som i tillegg til å bli skåret ved hjelp av ICU-mobilitetsskalaen. ICU-mobilitetsskalaen inkluderer rulling, brobygging, sittende, stående og gå, og fleksjon og ekstensjon av øvre og nedre ekstremiteter. Behandlinger i sengen vil inkludere aktiv eller aktiv assisterende bevegelsesområde, broøvelse, quadriceps-innstilling, heving av rette ben, rulleøvelser og tilrettelegging. Sikkerhetskriterier for tidlig mobilisering vil bli evaluert på følgende måte før intervensjon: Glasgow Coma Scale (GCS) over 6; økt intrakranielt trykk <20 mmHg; ingen hjertestans; ingen akutt hjerteinfarkt; ingen raskt utviklende nevromuskulær sykdom; ingen graviditet; ingen sprukket eller lekker aortaaneurisme; og ingen ICU-innleggelse for palliativ behandling eller ingen medisinske pålegg som spesifiserer alternative aktiviteter.

Det utelukker ikke at pasienten får bistand fra personale eller utstyr. Protokollen vil inkludere en innledende vurdering av lege på tjeneste for å fastslå beredskap til å delta i PT. Hvis det anses hensiktsmessig, vil PT- og OT-konsultasjoner bli bedt om. Det vil bli avgjort om hver pasients aktivitetsnivå vil bli evaluert av rehabiliteringsteamet. PT-er vil legge til rette for aktiv mobilitet, mens bevegelsesområde, sitteplasser og posisjonering vil være PT-er, med OT-samarbeid etter behov. PT-en ved sengekanten vil registrere denne informasjonen i den elektroniske posten daglige prestasjoner og målnotat. PT vil også vurdere hensiktsmessigheten av aktivitetsnivået gjennom dagen ved hjelp av ICU-mobilitetsskalaen. Aktiviteter kan gjennomføres av sykepleiere og/eller terapeuter basert på deres spesifikke ferdigheter og utstyr som leveres. PT vil gi retningslinjer for passende aktiviteter, med mulighet for å utføre mer avanserte aktiviteter ved hjelp av utstyr (Sara Combilizer eller Sara Plus) Merk: individualisert til pasienten. PT-er vil lære familien hvordan de kan utføre passive eller aktive bevegelsesutslag, sengeøvelser og sittestilling i sengen for pasienten, samt oppmuntre familien til å hjelpe til med disse øvelsene når de besøker dem. Tidlig mobilisering vil bli gitt én gang daglig 5 dager i uken i løpet av den 30-minutters familiebesøkstiden (morgen- eller ettermiddagsbesøk).

Alvorlige bivirkninger vil bli definert prospektivt som fall, ikke-planlagt ekstubasjon, hjertestans, tap av en invasivt innsatt linje og nyoppstått atriell eller ventrikulær takyarytmi; alle disse vil bli registrert under mobiliseringsøktene. Etterforskerne vil definere uønskede hendelser som vil kreve at en mobiliseringsøkt suspenderes for tidlig på forhånd. Disse hendelsene inkluderer reduksjon i gjennomsnittlig arterielt trykk <60 mmHg eller reduksjon i oksygenmetning <88 % i mer enn 3 minutter eller forekomst av et nytt oksygenbehov med en brøkdel av innåndet oksygen >0,6. Hvis en uønsket hendelse oppstår under en behandlingsøkt, vil økten bli stoppet umiddelbart og den behandlende legen vil bli varslet.