당뇨병성 족부궤양 치유를 위한 집중 혈당 조절 (INGLOBE)

당뇨병 발의 부담 국제 당뇨병 연맹(International Diabetic Federation)에 따르면 2040년까지 전 세계적으로 당뇨병 환자가 6억 4,200만 명이 넘을 것이라고 합니다. 당뇨병 발 궤양(DFU)은 가장 심각하고 비용이 많이 들며 때로는 생명을 위협하는 당뇨병 합병증 중 하나입니다. 당뇨병에서 족부 궤양 발생의 평생 발생률은 최대 25%입니다. DFU의 유병률과 발병률은 빈곤, 열악한 위생 및 위생, 맨발 걷기, 교육 부족, 열악한 의료 접근성과 같은 다양한 요인으로 인해 개발 도상국에서 더 높습니다.

DFU 관련 이환율 및 입원은 급격한 증가를 보였습니다. 한 연구에 따르면 당뇨병 환자 입원의 20%가 DFU로 인한 것으로 나타났습니다. 궤양의 56%가 감염되고 이들 중 5분의 1은 일정 수준의 절단이 필요합니다. 또한 당뇨병성 족부 궤양의 15%는 하지 절단을 초래하고 하지 절단을 받는 당뇨병 환자의 85%는 이전에 궤양이 있었던 것으로 예상되었습니다. 절단. 당뇨병성 족부궤양 후 5년 상대 사망률은 48%로 폐암에 이어 두 번째입니다.

남성, 10세 이상의 당뇨병 지속 기간, 고령, 시력 저하, 말초 혈관 질환, 높은 BMI, 감각 신경병증, 망막병증, 신병증, HbA1c, 발 기형, 높은 발바닥 압력 , 열악한 발 관리 습관, 맨발로 걷기 등 DCCT에서 엄격한 혈당 조절이 모든 당뇨병 관련 합병증을 감소시킬 수 있다는 강력한 증거가 있습니다. 엄격한 혈당 조절의 결과로 신경병증과 말초 혈관 질환이 개선되었음을 보여주는 다른 연구가 있습니다. 그러나 DFU 예방에 대한 구체적인 증거/개입은 없습니다.

당뇨병에서 손상된 상처 치유 당뇨병에서 상처 치유는 여러 단계에서 손상됩니다. 결함은 세포 및 분자 수준 모두에서 관찰됩니다. 기계적 스트레스, 외상 및 허혈과 같은 외인성 요인은 치유 과정에 부정적인 영향을 미칩니다. 고혈당증 자체는 염증 분자(TNF-α, IL-1)의 생성을 유도하고 콜라겐 합성을 방해하는 최종 당화산물(AGEs) 및 반응성 산소종(ROS)의 형성을 통해 상처 치유에 해로운 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. . 매트릭스 메탈로프로티나제의 발현 증가로 인해 콜라겐 합성에 간섭이 있습니다.

이 분야 연구의 문제점 UKPDS와 같은 주요 시험에서 설정한 임상 벤치마크를 사용하면 임상의가 집중적 혈당 조절과 기존 혈당 조절의 효과를 조사하는 연구를 윤리적으로 수행하는 것이 종종 어렵습니다. 집중 혈당 조절과 관련된 임상적 이점을 입증하더라도 피험자를 모집하고 추적하는 것은 어려운 작업입니다. 많은 당뇨병 환자는 쇠약하고 여러 합병증이 있어 이러한 중재를 따를 수 없습니다. 집중적인 혈당 조절로 인해 이러한 개인은 저혈당증의 해로운 영향을 받기 쉽습니다. DFU 치유에 대한 고혈당증 및 집중 혈당 조절의 효과를 조사하는 시험에서 저자는 환자를 모집하고 할당하는 데 많은 어려움에 직면했습니다. 이 재판은 결과 없이 종료되었습니다.

가이드라인과 시험 사이에 집중 혈당 조절의 정의에는 현저한 차이가 있습니다. 당뇨병에 대한 현재 혈당 목표의 대부분은 기존 치료와 비교하여 집중 혈당 조절의 효과를 조사한 여러 선구적인 시험을 기반으로 합니다. 중요한 것은 집중 혈당 조절을 사용함으로써 미세혈관 합병증에 대한 유익한 효과가 나타나기까지 5년 이상이 걸렸으며, 새로 발병한 제2형 당뇨병 환자에 비해 진행성 제2형 당뇨병 환자의 경우 이점이 덜 두드러졌다는 것입니다. 그럼에도 불구하고 당뇨병성 족부 궤양의 특정 결과는 이 시험에서 연구되지 않았거나 무시되었습니다. 따라서 집중 혈당 조절의 프리즘을 통해 DFU의 결과를 연구할 책임은 새로운 연구자에게 있습니다.

집중적 혈당 조절과 기존 혈당 조절을 조사하는 많은 시험에서 하지 절단이 결과 측정이었습니다. 이 결과는 족부 궤양의 발현, 발달 또는 치유와 관련하여 보고되지 않았습니다. 절단은 측정의 용이성과 그러한 실용적인 끝점의 결정적인 특성 때문이었습니다. 그러나 결과로서 절단의 실제 추정에는 불일치가 있습니다. UKPDS는 절단을 어떤 이유로든 손가락이나 사지의 하지 절단이 필요한 주요 사지 합병증으로 정의했으며 일반적으로 경미한 절단으로 분류되는 디지털 절단을 포함했습니다. Cochrane 리뷰에서는 집중적인 포도당 조절이 제2형 당뇨병에서 절단 위험을 36%까지 감소시킨다고 결론지었습니다(RR 0.64, 95% CI: 0.43~0.95; 6960명의 참가자가 8건의 임상시험). 그러나 이 정보는 여러 가지 방법으로 정의된 절단(경미한 절단 및 주요 절단 모두 포함)을 기반으로 합니다. 이 데이터는 절단을 예방하는 집중 혈당 조절의 효능을 보증하는 증거를 제공하지만 족부 궤양 치유와의 정확한 상관관계는 아직 답이 없습니다. 족부 궤양이 종종 절단보다 선행한다는 것은 알려진 사실입니다. 궤양 부위의 감소율을 결과로 측정해야 합니다. 환자와 HRQoL의 관점에서 족부 궤양 치유는 절단과 같은 손상 종점보다 유익한 결과로 볼 수 있습니다.

신경병성 궤양 환자를 대상으로 한 상처 치유 임상시험의 6가지 대조군에 대한 메타 분석에서 궤양의 24%가 12주에 치유되었고 20주에는 31%만 치유되었습니다. 그러나 이러한 데이터는 선택 편향의 영향을 받았을 가능성이 높습니다. 여러 가지 동반 질환이 있는 노인 환자는 일반적으로 그러한 시험에서 제외되고, 추적 기간이 짧고, 치료가 차선책이었고 DFU의 집중적 혈당 조절에 대한 증거가 부족했기 때문입니다. 당뇨병성 족부궤양 치료에서 고혈당증과 혈당 조절의 중요성은 아래에 설명되어 있습니다.

다기관 연구에서 족부 궤양이 있는 참가자의 거의 절반에서 혈당(혈당) 조절 불량이 명백했으며 49%는 HbA1c(혈당 측정) 수치가 8.4% 이상이었습니다.

John Hopkins Wound Center에서 실시한 183명의 당뇨병 환자에 대한 후향적 코호트 연구에서 HbA1c가 상처 치유 속도의 중요한 임상적 예측 인자인 것으로 나타났습니다. 평균 HbA1c는 8.0%였습니다. HbA1c 수치가 1% 포인트 증가할 때마다 일일 상처 치유율은 하루에 0.028cm²씩 감소했습니다(95% CI: 0.003~0.054). 이것은 신경병증(n=109), 흡연 상태(n=121) 및 말초 동맥 질환(n=53)의 존재와 무관했습니다. 이 연구는 환자가 받는 항당뇨병 치료에 대해서는 전혀 밝히지 않았습니다.

당뇨병 환자 63명을 대상으로 미국 중서부 외래창상진료소에서 3년간 진행한 또 다른 후향적 연구에서는 궤양 폐쇄에 가장 근접한 HbA1c 값이 5.3~12.3(평균 7.68[SD, 1.81])인 것으로 나타났다. 또한 HbA1c 수치가 높은 환자는 상처 치유를 경험했지만 HbA1c가 낮은 환자보다 훨씬 더 오래 지속되는 것으로 나타났습니다. 이 샘플의 약 80%(n = 50)는 말초혈관 질환을 가지고 있었고, 60% 이상(n = 39)은 신질환을 앓았습니다. 여기에서도 조사관은 환자가 받는 항당뇨병 치료에 대해 언급하지 않았습니다.

인도의 한 전향적 연구(2년 이상)는 당뇨병성 궤양의 치유율 예측 인자로서 HbA1c의 개념을 탐구했습니다. 당뇨병 환자 100명을 평균 HbA1c 수치가 6.50 ± 0.441인 A군과 평균 10.40 ± 1.550인 B군으로 균등하게 나누었다. 그 후 표준 치료 프로토콜을 따랐고 궤양 면적, 길이 및 너비의 평균 감소를 측정했습니다. P < 0.0001로 두 그룹 사이의 평균 면적 변화에서 통계적으로 유의미한 차이가 발견되었습니다. 그러나 이 연구는 통제되지 않는 당뇨병 하위 그룹에서 집중 혈당 치료의 효과를 조사하지 않았습니다.

스페인 바르셀로나의 연구자들은 혈당 조절과 관련된 식세포 활동의 장애 문제와 이 장애가 혈당 수치를 개선한 후 가역적일 수 있는지 여부를 다루었습니다. 케이스 컨트롤 연구에서 21명의 2형 DM과 21명의 건강한 지원자를 전향적으로 모집했습니다. 베이스라인 HbA1c는 T2DM 환자에서 8.78 ± 2.01인 반면 건강한 지원자에서는 5.79 ± 0.45였습니다. 베이스라인 FBG는 T2DM 환자에서 9.49 ± 3.15인 반면 건강한 지원자에서는 5.73 ± 0.83이었습니다. 유세포 분석법을 사용하여 그들은 제2형 당뇨병 환자가 비당뇨병 환자와 비교하여 활성화된 대식세포 비율이 낮다는 것을 추론할 수 있었습니다(54.00618.93 vs 68.53612.77%; p = 0.006). 또한, 식세포 활동과 공복 혈당 사이에는 유의미한 음의 상관관계(r = 20.619, p = 0.004) 및 HbA1c(r = 20.506, p = 0.019)가 검출되었다. 그들의 개입 연구에서 12명의 이전 T2DM 환자가 입원하여 5일 동안 집중 치료(9점 혈당 프로파일)를 받았습니다. 대사 최적화를 받은 이들 환자에서 식세포 활동의 상당한 증가가 관찰되었습니다(p = 0.029). 연구자들은 짧은 기간의 혈당 조절 후 식균 작용 기능 장애의 가역성은 당뇨병 환경의 정상화뿐만 아니라 외인성 인슐린의 효과에 기인할 수 있다고 가정했습니다.

미국 오레곤주에서 실시된 또 다른 전향적 연구는 다양한 당뇨병 치료 요법이 당뇨병성 족부 궤양 치유에 영향을 미치는지 여부를 조사했습니다. 이 연구에서 85명의 환자를 2년 동안 추적 관찰했습니다. 인슐린 치료는 52건(61.2%)의 사례에서 당뇨병 관리와 별개였습니다. 인슐린 요법은 상처 치유율을 상당히 증가시켰습니다(30.3%[20/66 궤양] vs. 9.8%[4/41 궤양])(p=0.013). 다변량 무작위 효과 로지스틱 회귀 모델에서 연령, 성별, 흡연 여부, 당뇨병의 종류, 고혈압, 만성 신장 질환, 말초 동맥 질환, 경구 혈당 강하제 사용, 상처 감염, 관련 측, Charcot 기형 유무, 괴저, 골수염에 대해 보정 X-레이 및 혈청 헤모글로빈 A1C 수치, 인슐린 치료는 완전한 치유의 더 높은 기회와 관련이 있었습니다(베타±SE: 15.2±6.1, P=0.013).

제1형 및 제2형 당뇨병 환자의 족부 궤양 치료에 대한 집중 혈당 조절의 효과를 기존 조절과 비교하여 평가하는 것을 목표로 한 Cochrane 체계적 검토에서. 저자는 게시된 자료와 게시되지 않은 자료 모두에서 증거를 검색했습니다. 족부 궤양 결과에 대한 집중적 혈당 조절과 기존 혈당 조절의 영향을 성공적으로 조사한 임상 시험을 찾을 수 없었습니다. 연구자들은 당뇨병성 족부 궤양 참가자의 상처 치유를 일차 목표로 하는 무작위 대조 시험을 수행하여 집중적인 혈당 조절과 기존 치료를 비교하여 이 빈틈을 채우고자 합니다.