혈액종양 중환자실 환자에서 클로르헥시딘 목욕이 MRSA 및 VRE 집락 형성에 미치는 영향

이 연구는 2018년 9월부터 2019년 7월 사이에 대학 종양 병원의 ICU에 입원한 환자를 대상으로 하는 실험적인 2군 교차 임상 시험으로 설계되었습니다.

이 연구는 터키의 수도에 위치한 주립 대학의 4개 병원 중 하나인 종양 병원의 한 의료 집중 치료실에서 수행되었습니다. 이 대학은 의료 서비스 품질에 대해 JCI(Joint Commission International)의 인증을 받은 터키 최초의 공공 기관입니다. 종양 병원의 ICU는 다양한 의학적 상태를 가진 환자에게 치료를 제공하지만 특히 종양 및 혈액 질환이 있는 중환자에게 특화되어 있습니다. 중환자실은 병상 8개와 병상 1개가 있는 격리실 2개로 구성되어 있으며, 중환자실 하루 평균 입원 환자 수는 7명이었다.

NCSS-PASS 2007 통계 패키지 프로그램(Blackwelder, 1998)을 사용하여 검정력 80.0% 및 제1종 오류 5.0%의 최소 표본 크기는 1년의 포함 기간 동안 58명의 환자로 계산되었습니다. 그러나 포함 기준을 충족한 61명의 환자가 연구 샘플을 구성했습니다.

ICU에 입원한 모든 환자는 18세 이상이고 혈액 종양 질환으로 진단되고 ICU에 처음 24시간 이내에 입원한 경우 적격성을 평가하고 연구 샘플에 포함했습니다. 참여 제외 기준은 다음과 같습니다. 18세 미만, 전체 피부 표면의 20% 초과 화상, 임신, 이전 MRSA 및/또는 VRE 감염 이력 또는 이러한 감염에 대한 항생제 사용, 방사선 요법 받기, ICU에 24시간 이전에 입원, ICU에 재입원, 중증 패혈성 쇼크, 대량 폐혈전색전증, 대량 각혈, 간질지속상태 등의 전신질환으로 진단받은 자.

총 139명의 혈액종양질환 환자를 대상으로 적격성을 평가하였으며, 이 중 입원 24시간 전 퇴원(n=11) 또는 사망(n=6)으로 제외된 61명, 연구원 적격성 평가 전 중환자실에 입원( n=8), ICU 반복 입원(n=6), 중증 질환(n=6), 18세 미만 연령(n=2), 대량 폐혈전색전증(n=2), 이전 MRSA 감염(n= 2) 및 중증 패혈성 쇼크(n=1). 17명의 환자는 참여에 대한 동의를 제공하지 않았으며 그들의 친척도 사용할 수 없었습니다. 적격성 평가 후, 78명의 환자가 ICU에 입원한 순서에 따라 두 그룹으로 무작위 배정되었습니다. 1군(39명의 환자)은 먼저 통제 기간, 1일 휴약 기간, 개입 기간을 포함했습니다. 2군(39명의 환자)은 먼저 중재 기간, 1일 휴약 기간, 그 다음 통제 기간을 포함했습니다. 첫 번째 환자는 추첨 후 두 번째 팔에 배정되었고 환자들은 계속해서 첫 번째 팔과 두 번째 팔을 각각 받았습니다. 각 기간은 각 환자에 대해 총 7일로 연속 3일 동안 지속되었습니다. 연구 기간 동안 Arm1에서 8명의 환자와 Arm 2에서 9명의 환자가 여러 가지 이유로 연구를 완료하지 못했습니다. 따라서 최종 샘플은 1군에 31명의 환자와 2군에 30명의 환자로 구성되었습니다.

연구 프로토콜의 윤리적 승인, 공식 허가 및 정보에 입각한 동의에 따라 연구원은 데이터를 수집하고 절차를 수행하기 위해 매일 오전 8시부터 오후 8시까지 ICU에서 일하기 시작했습니다. 환자 정보 및 평가 양식을 사용하여 Glasgow 혼수 척도, 각 환자에게 처방된 약물, 환자 위험 요인, 피부 반응 및 목욕 프로토콜을 포함하여 환자의 인구 통계학적 및 임상적 특성에 대한 데이터를 수집했습니다. 이 양식은 인구통계학적 특성을 제외하고 각 환자마다 매일 아침 작성되었습니다. 목욕 절차 전후에 채취한 면봉 샘플의 MRSA 및/또는 VRE 집락화 결과도 이 양식에 기록되었습니다. 환자의 의학적 상태와 APACHE II 점수를 평가하고 환자 전자 파일에 기록했습니다.

제어 기간에 대한 절차에는 연속 3일 동안 비누와 물로 매일 침상 목욕을 제공하는 것이 포함되었으며, 개입 기간에는 연속 3일 동안 2% CHG 용액으로 매일 침상 목욕을 하는 것이 포함되었습니다. 환자는 목 아래로 목욕을 하였으며, 각 기간 동안 비누나 CHG로 얼굴, 점막, 상처 부위의 접촉을 피하면서 닦았다. 환자의 피부는 깨끗한 곳에서 더러운 곳의 순서로 목욕을 합니다. 또한 매일 목욕 후 환자의 양팔이 더러워지면 물과 일회용 수건으로 오염된 신체 부위를 닦았다. 국소 또는 전신 피부 반응에 대해 환자를 매일 평가했습니다. 통제 기간 동안 환자는 비누로 씻은 다음 물로 헹구고 일회용 타월로 건조시켰다. 개입 기간 동안 4% CHG 용액을 물로 희석하였다. 4% CHG 용액을 희석하기 위해 일회용 상자에 담긴 물 120ml(~4온스)에 4% CHG 용액 120ml(~4온스)를 매번 추가했습니다(최종 농도 2%)( Swan et al., 2016), 이 용액을 환자의 신체에 직접 적용하였다. 박테리아의 성장을 억제하는 추출물의 가장 낮은 농도는 최소 억제 농도(MIC)로 선택되었으며(Knapp, 2014; Vali, Dashti, El-Shazly, & Jadaon, 2015) CHG를 0.4%만큼 낮은 농도로 희석하면 박테리아의 성장이 억제되지 않습니다. CHG 방부 효능에 영향을 미칩니다(Bajaj, Loh, & Borgstrom, 2014).

면봉 샘플은 각 환자의 콧구멍, 사타구니, 직장주위 부위에서 ICU 입원 24시간 이내와 3, 5, 7일에 채취했습니다. 연구원의 입욕 직전과 입욕 4~6시간 후. 총 24개의 면봉 샘플(3면적 x 2회 x 4일)이 기간이 끝날 때 각 환자로부터 채취되었습니다. 검체 채취를 위해 멸균 면봉에 멸균 완충 수송 배지를 적신 후 각각의 교환 검체를 수송 배지가 담긴 바이알에 담아 연구자(제1저자)가 연구기관의 임상미생물학 실험실로 옮겼다.

면봉 샘플을 5% 양 혈액 한천에서 배양하고 37⁰C에서 16-18시간 동안 배양했습니다. 대표적인 집락은 그람염색, 카탈라제, 혈장 응고효소 검사로 검사하여 S. aureus로 동정하였다. 메티실린에 대한 내성을 알아보기 위하여 Mueller-1000에서 cefoxitin(30 μg, Oxoid, UK) 디스크를 이용하여 디스크 확산 검사를 시행하였다. EUCAST 권장 사항(Matuschek, Brown, & Kahlmeter, 2014)에 따른 Hinton 한천(Oxoid, UK). 상업적으로 이용 가능한 PCR(Polymerase Chain Reaction) 분석으로 mecA 유전자를 결정한 후 저항성을 확인했습니다. (BD MaxTM MRSA XT, 캐나다) (Baby et al., 2017).

VRE 집락화를 검출하기 위해 chromID® VRE(bioMerieux, France) 선택 배지를 사용하였고, 37⁰C에서 24시간 배양 후 형성된 전형적인 집락을 API-ID Strep(bioMerieux, France)에 의해 Enterococcus faecium으로 동정하였다. Vancomycin 내성은 vancomycin E-test(Oxoid, UK)로 확인하였고, vanA와 vanB 유전자는 PCR법(BD GeneOhmTM, Ireland (He et al., 2019)으로 검사하였다.

두 박테리아의 검출을 위해 동일한 조건에서 추가로 48시간 동안 배양한 후 비성장 배지를 재평가했습니다. 연구 단위의 ICU 의사는 연구원으로부터 MRSA 및/또는 VRE 양성 환자에 대한 정보를 받았습니다. 확인된 모든 MRSA 및/또는 VRE 집락 환자는 접촉 예방 조치를 취했습니다.