Die Wirkung von Chlorhexidin-Baden auf die MRSA- und VRE-Kolonisierung bei Hämatologie-Onkologie-Intensivpatienten

Die Studie war als experimentelle, zweiarmige klinische Crossover-Studie konzipiert, an der Patienten teilnahmen, die zwischen September 2018 und Juli 2019 auf der Intensivstation einer onkologischen Universitätsklinik aufgenommen wurden.

Diese Studie wurde auf einer medizinischen Intensivstation eines onkologischen Krankenhauses durchgeführt, das eines der vier Krankenhäuser einer staatlichen Universität in der Hauptstadt der Türkei ist. Die Universität ist die erste öffentliche Einrichtung in der Türkei, die von der Joint Commission International (JCI) für ihre Qualität der Gesundheitsdienste akkreditiert wurde. Die Intensivstation des onkologischen Krankenhauses versorgt Patienten mit einer Vielzahl von Erkrankungen, ist jedoch besonders auf kritische Patienten mit onkologischen und hämatologischen Erkrankungen spezialisiert. Die Intensivstation umfasst acht Betten und zwei Isolierzimmer mit jeweils einem Patientenbett, und die durchschnittliche tägliche Aufnahme von Patienten auf der Intensivstation betrug 7.

Unter Verwendung des Statistikpaketprogramms NCSS-PASS 2007 (Blackwelder, 1998) wurde die minimale Stichprobengröße mit 80,0 % Trennschärfe und einem Typ-1-Fehler von 5,0 % als 58 Patienten für einen Einschlusszeitraum von 1 Jahr berechnet; jedoch bildeten 61 Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten, die Studienstichprobe.

Alle Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden, wurden auf Eignung geprüft und in die Studienstichprobe aufgenommen, wenn sie über 18 Jahre alt waren, eine hämatologisch-onkologische Erkrankung diagnostiziert und innerhalb der ersten 24 Stunden auf der Intensivstation aufgenommen wurden. Ausschlusskriterien für die Teilnahme waren; Alter < 18 Jahre, Verbrennungen auf > 20 % der gesamten Hautoberfläche, Schwangerschaft, frühere MRSA- und/oder VRE-Infektion in der Vorgeschichte oder Verwendung von Antibiotika für diese Infektionen, Strahlentherapie, Aufnahme vor 24 Stunden auf der Intensivstation, Wiederaufnahme auf die Intensivstation, diagnostiziert mit schwerem septischem Schock, massiver Lungenthromboembolie, massiver Hämoptyse und Status epilepticus etc., Allgemeinzustandsstörung.

Insgesamt 139 Patienten mit einer hämatologisch-onkologischen Erkrankung wurden auf Eignung geprüft, von denen 61 aufgrund von Entlassung (n = 11) oder Tod (n = 6) vor 24 Stunden Krankenhausaufenthalt, Aufnahme auf der Intensivstation vor der Eignungsbewertung des Forschers ausgeschlossen wurden ( n=8), wiederholte Aufnahme auf der Intensivstation (n=6), stark eingeschränkter Gesundheitszustand (n=6), Alter unter 18 Jahren (n=2), massive Lungenthromboembolie (n=2), frühere MRSA-Infektion (n= 2) und schwerer septischer Schock (n=1). 17 Patienten gaben keine Zustimmung zur Teilnahme und ihre Angehörigen waren nicht verfügbar. Nach der Beurteilung der Eignung wurden 78 Patienten gemäß der Reihenfolge der Aufnahme auf die Intensivstation in zwei Arme randomisiert. Arm 1 (39 Patienten) umfasste zuerst die Kontrollphase, gefolgt von einem eintägigen Wash-out und dann der Interventionsphase. Arm 2 (39 Patienten) umfasste zuerst die Interventionsphase, gefolgt von einem eintägigen Wash-out und dann der Kontrollphase. Der erste Patient wurde nach der Ziehung dem zweiten Arm zugeordnet, und die Patienten nahmen weiterhin den ersten Arm bzw. den zweiten Arm. Jede Periode dauerte drei aufeinanderfolgende Tage mit insgesamt 7 Tagen für jeden Patienten. Während der Studiendauer konnten 8 Patienten aus Arm 1 und 9 Patienten aus Arm 2 die Studie aus mehreren Gründen nicht abschließen. Somit bestand die endgültige Stichprobe aus 31 Patienten in Arm 1 und 30 Patienten in Arm 2.

Nach der ethischen Genehmigung des Studienprotokolls, den offiziellen Genehmigungen und der Einverständniserklärung begann der Forscher jeden Tag von 8.00 bis 20.00 Uhr auf der Intensivstation zu arbeiten, um Daten zu sammeln und die Verfahren durchzuführen. Ein Patienteninformations- und Bewertungsformular wurde verwendet, um Daten zu den demografischen und klinischen Merkmalen der Patienten zu sammeln, darunter die Glasgow-Koma-Skala, für jeden Patienten bestellte Medikamente, Patientenrisikofaktoren, Hautreaktionen und Badeprotokolle. Dieses Formular wurde jeden Morgen für jeden Patienten mit Ausnahme der demografischen Merkmale ausgefüllt. Auch die MRSA- und/oder VRE-Besiedlungsergebnisse von vor und nach den Badevorgängen entnommenen Abstrichproben wurden in diesem Formular erfasst. Der medizinische Zustand und die APACHE-II-Scores der Patienten wurden bewertet und in elektronischen Patientenakten erfasst.

Die Verfahren für den Kontrollzeitraum umfassten das tägliche Bettbaden mit Seife und Wasser an drei aufeinanderfolgenden Tagen, während der Interventionszeitraum das tägliche Bettbaden mit 2% CHG-Lösung an drei aufeinanderfolgenden Tagen umfasste. Die Patienten wurden vom Hals abwärts gebadet, wobei der Kontakt mit Gesicht, Schleimhäuten und Wunden durch Abwischen mit Seife oder CHG für jede Periode vermieden wurde. Die Haut des Patienten wurde in der Reihenfolge vom sauberen zum schmutzigen Bereich gebadet. Wenn Patienten in beiden Armen nach den täglichen Bädern verschmutzt wurden, wurden die kontaminierten Körperbereiche zusätzlich mit Wasser und Einweg-Waschlappen abgewischt. Die Patienten wurden täglich auf lokalisierte oder körperweite Hautreaktionen untersucht. Während der Kontrollperiode wurden die Patienten mit Seife gewaschen und dann mit Wasser gespült und mit Einweghandtüchern getrocknet. Während des Interventionszeitraums wurde eine 4%ige CHG-Lösung mit Wasser verdünnt. Um die 4%ige CHG-Lösung zu verdünnen, wurden jeweils 120 ml (~4 Unzen) 4%ige CHG-Lösung zu 120 ml (~4 Unzen) Wasser in einer Einwegbox hinzugefügt (auf eine Endkonzentration von 2 %) ( Swan et al., 2016) und diese Lösung wurde direkt auf den Körper des Patienten aufgetragen. Die niedrigste Konzentration des Extrakts, die das Wachstum von Bakterien hemmte, wurde als minimale Hemmkonzentration (MIC) ausgewählt (Knapp, 2014; Vali, Dashti, El-Shazly, & Jadaon, 2015), und das Verdünnen von CHG auf eine so niedrige Konzentration wie 0,4 % tut dies nicht beeinflussen die antiseptische Wirksamkeit von CHG (Bajaj, Loh & Borgstrom, 2014).

Die Abstrichproben wurden innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation und an den Tagen 3, 5 und 7 aus den Nasenlöchern, Leisten und dem perirektalen Bereich jedes Patienten entnommen; unmittelbar vor und 4-6 Stunden nach dem Baden durch den Forscher. Insgesamt wurden 24 Abstrichproben (3 Flächen x 2 Mal x 4 Tage) von jedem Patienten am Ende der Perioden genommen. Zur Gewinnung der Probe wurde ein steriles Wattestäbchen mit sterilem gepuffertem Transportmedium befeuchtet und jede Austauschprobe in ein Fläschchen mit Transportmedium gegeben und vom Forscher (Erstautor) in das klinisch-mikrobiologische Labor der Studieninstitution transportiert.

Die Abstrichproben wurden auf 5 % Schafblut-Agar kultiviert und 16–18 Stunden bei 37⁰C inkubiert. Typische Kolonien wurden durch Gram-Färbung, Katalase- und Plasma-Koagulase-Tests untersucht und als S. aureus identifiziert. Hinton-Agar (Oxoid, UK) gemäß den EUCAST-Empfehlungen (Matuschek, Brown, & Kahlmeter, 2014). Die Resistenz wurde nach der Bestimmung des mecA-Gens durch einen kommerziell erhältlichen Polymerase-Kettenreaktions(PCR)-Assay bestätigt; (BD MaxTM MRSA XT, Kanada) (Baby et al., 2017).

Um eine VRE-Kolonisierung nachzuweisen, wurde chromID® VRE (bioMerieux, Frankreich) selektives Medium verwendet und typische Kolonien, die sich nach 24 Stunden Inkubation bei 37 °C bildeten, wurden durch API-ID Strep (bioMerieux, Frankreich) als Enterococcus faecium identifiziert. Die Vancomycin-Resistenz wurde durch den Vancomycin E-Test (Oxoid, UK) und die vanA- und vanB-Gene wurden durch die PCR-Methode (BD GeneOhmTM, Irland (He et al., 2019)) untersucht.

Zum Nachweis beider Bakterien wurden die Nicht-Wachstumsmedien nach weiteren 48 Stunden Inkubation unter den gleichen Bedingungen erneut bewertet. Die Ärzte auf der Intensivstation der Studieneinheit wurden vom Forscher über MRSA- und/oder VRE-positive Patienten informiert. und alle identifizierten MRSA- und/oder VRE-besiedelten Patienten wurden auf Kontaktschutzmaßnahmen gesetzt.