O efeito do banho de clorexidina na colonização de MRSA e VRE entre pacientes de UTI hematológica-oncológica

O estudo foi desenhado como um ensaio clínico experimental, cruzado, de 2 braços, envolvendo pacientes internados na UTI de um hospital universitário oncológico entre setembro de 2018 e julho de 2019.

Este estudo foi realizado em uma unidade de terapia intensiva de um hospital oncológico, que é um dos quatro hospitais de uma universidade estadual localizada na capital da Turquia. A Universidade é a primeira instituição pública na Turquia credenciada pela Joint Commission International (JCI) por sua qualidade de serviços de saúde. A UCI do hospital oncológico presta cuidados a doentes com patologias diversas, mas especialmente especializada em doentes críticos com doenças oncológicas e hematológicas. A UTI possui oito leitos e duas salas de isolamento cada uma com um leito de paciente, sendo que a média diária de internação de pacientes na UTI foi de 7.

Usando o pacote estatístico NCSS-PASS 2007 (Blackwelder, 1998), o tamanho mínimo da amostra com poder de 80,0% e erro tipo 1 de 5,0% foi calculado como 58 pacientes para um período de inclusão de 1 ano; no entanto, 61 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão compuseram a amostra do estudo.

Todos os pacientes internados na UTI foram avaliados quanto à elegibilidade e incluídos na amostra do estudo se fossem maiores de 18 anos, diagnosticados com doença hematológico-oncológica e admitidos nas primeiras 24 horas na UTI. Os critérios de exclusão para participação foram; idade < 18 anos, queimaduras >20% da superfície total da pele, gravidez, história prévia de infecção por MRSA e/ou VRE ou uso de antibióticos para essas infecções, recebendo radioterapia, admitido antes de 24 horas na UTI, readmissão na UTI, diagnosticado com choque séptico grave, tromboembolismo pulmonar maciço, hemoptise maciça e estado de mal epiléptico, etc., distúrbio do estado geral.

Um total de 139 pacientes com doença hematológico-oncológica foram avaliados para elegibilidade, dos quais 61 excluídos por alta (n=11) ou óbito (n=6) antes de 24 horas de internação, admissão na UTI antes da avaliação de elegibilidade do pesquisador ( n=8), admissão repetida em UTI (n=6), condição médica gravemente prejudicada (n=6), idade inferior a 18 anos (n=2), tromboembolismo pulmonar maciço (n=2), infecção prévia por MRSA (n= 2) e choque séptico grave (n=1). Dezessete pacientes não forneceram consentimento para participação e seus familiares não estavam disponíveis. Após a avaliação de elegibilidade, 78 pacientes foram randomizados em dois braços de acordo com a ordem de admissão na UTI. O braço 1 (39 pacientes) incluiu primeiro o período de controle, seguido por um dia de wash-out e, em seguida, o período de intervenção. O braço 2 (39 pacientes) incluiu primeiro o período de intervenção, seguido por um dia de wash-out e, em seguida, o período de controle. O primeiro paciente foi designado para o segundo braço após o sorteio, e os pacientes continuaram a pegar o primeiro braço e o segundo braço, respectivamente. Cada período durou três dias consecutivos com um total de 7 dias para cada paciente. Durante o período do estudo, 8 pacientes do braço 1 e 9 pacientes do braço 2 não puderam concluir o estudo por vários motivos. Assim, a amostra final consistiu em 31 pacientes no braço 1 e 30 pacientes no braço 2.

Após a aprovação ética do protocolo do estudo, as autorizações oficiais e os consentimentos informados, a pesquisadora passou a trabalhar na UTI todos os dias das 8h às 20h para coletar dados e realizar os procedimentos. Um formulário de informações e avaliação do paciente foi usado para coletar dados sobre as características demográficas e clínicas dos pacientes, incluindo a escala de coma de Glasgow, medicamentos prescritos para cada paciente, fatores de risco do paciente, reações cutâneas e protocolos de banho. Este formulário foi preenchido todas as manhãs para cada paciente, exceto as características demográficas. Os resultados de colonização por MRSA e/ou VRE de amostras de swab coletadas antes e após os procedimentos de banho também foram registrados neste formulário. As condições médicas e os escores APACHE II dos pacientes foram avaliados e registrados nos arquivos eletrônicos dos pacientes.

Os procedimentos para o período de controle incluíram banho diário no leito com água e sabão durante três dias consecutivos, enquanto o período de intervenção incluiu banho diário no leito com solução CHG 2% durante três dias consecutivos. Os pacientes foram banhados do pescoço para baixo, evitando-se o contato com a face, mucosas e feridas, por meio de limpeza com sabonete ou CHG a cada período. A pele do paciente banhada na ordem de área limpa para área suja. Além disso, se os pacientes em ambos os braços ficassem sujos após os banhos diários, as áreas corporais contaminadas eram limpas com água e panos descartáveis. Os pacientes foram avaliados diariamente para reações cutâneas localizadas ou em todo o corpo. Durante o período de controle, os pacientes foram lavados com sabão e depois enxaguados com água e secos com toalhas descartáveis. Durante o período de intervenção, a solução de CHG a 4% foi diluída com água. Para diluir a solução de CHG a 4%, 120 ml (~ 4 onças) de solução de CHG a 4% foram adicionados a 120 ml (~ 4 onças) de água em uma caixa descartável de cada vez (para uma concentração final de 2%) ( Swan et al., 2016) e esta solução foi aplicada diretamente no corpo do paciente. A concentração mais baixa do extrato inibiu o crescimento de bactérias foi selecionada como concentração inibitória mínima (MIC) (Knapp, 2014; Vali, Dashti, El-Shazly, & Jadaon, 2015) e diluir CHG a uma concentração tão baixa quanto 0,4% não afetam a eficácia antisséptica do CHG (Bajaj, Loh, & Borgstrom, 2014).

As amostras de swab foram coletadas de narinas, virilhas e área perirretal de cada paciente dentro de 24 horas após a admissão na UTI e nos dias 3, 5 e 7; imediatamente antes e 4-6 horas após o banho pelo pesquisador. No total, 24 amostras de swab (3 áreas x 2 vezes x 4 dias) foram coletadas de cada paciente ao final dos períodos. Para obtenção da amostra, um cotonete estéril foi umedecido com meio de transporte tamponado estéril e cada espécime trocado foi colocado em um frasco contendo meio de transporte e transportado ao laboratório de microbiologia clínica da instituição de estudo pelo pesquisador (primeiro autor).

As amostras de swab foram cultivadas em ágar de sangue de carneiro a 5% e incubadas por 16-18 horas a 37⁰C. As colônias típicas foram examinadas por coloração de Gram, testes de catalase e coagulase plasmática e foram identificadas como S. aureus. Ágar Hinton (Oxoid, Reino Unido) de acordo com as recomendações do EUCAST (Matuschek, Brown, & Kahlmeter, 2014). A resistência foi confirmada após a determinação do gene mecA por um ensaio de reação em cadeia da polimerase (PCR) comercialmente disponível; (BD MaxTM MRSA XT, Canadá) (Baby et al., 2017).

Para detectar a colonização de VRE, foi utilizado meio seletivo chromID® VRE (bioMerieux, França) e colônias típicas formadas após 24 horas de incubação a 37⁰C foram identificadas como Enterococcus faecium por API-ID Strep (bioMerieux, França). A resistência à vancomicina foi determinada pelo teste E de vancomicina (Oxoid, Reino Unido) e os genes vanA e vanB foram examinados pelo método de PCR (BD GeneOhmTM, Irlanda (He et al., 2019).

Para detecção de ambas as bactérias, os meios de não crescimento foram reavaliados após incubação por mais 48 horas nas mesmas condições. Os médicos da UTI na unidade de estudo foram informados sobre pacientes MRSA e/ou VRE positivos pelo pesquisador. e todos os pacientes identificados colonizados por MRSA e/ou VRE foram colocados em precauções de contato.