L'effetto del bagno con clorexidina sulla colonizzazione da MRSA e VRE nei pazienti in terapia intensiva di ematologia-oncologia

Lo studio è stato concepito come sperimentazione clinica sperimentale, a 2 bracci, cross-over, che ha coinvolto pazienti ricoverati in terapia intensiva di un ospedale oncologico universitario tra settembre 2018 e luglio 2019.

Questo studio è stato condotto presso un'unità di terapia intensiva medica di un ospedale oncologico, che è uno dei quattro ospedali di un'università statale situata nella capitale della Turchia. L'Università è la prima istituzione pubblica in Turchia accreditata dalla Joint Commission International (JCI) per la qualità dei servizi sanitari. L'unità di terapia intensiva dell'ospedale oncologico fornisce assistenza a pazienti con diverse condizioni mediche, ma particolarmente specializzata per pazienti critici con malattie oncologiche ed ematologiche. La terapia intensiva comprende otto posti letto e due stanze di isolamento ciascuna delle quali ha un letto di degenza, e il numero medio di ricoveri giornalieri di pazienti in terapia intensiva è stato di 7.

Utilizzando il programma del pacchetto statistico NCSS-PASS 2007 (Blackwelder, 1998), la dimensione minima del campione con una potenza dell'80,0% e un errore di tipo 1 del 5,0% è stata calcolata in 58 pazienti per un periodo di inclusione di 1 anno; tuttavia 61 pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione componevano il campione dello studio.

Tutti i pazienti ricoverati in terapia intensiva sono stati valutati per l'idoneità e inclusi nel campione di studio se di età superiore ai 18 anni, con diagnosi di malattia emato-oncologica e ricoverati entro le prime 24 ore in terapia intensiva. I criteri di esclusione per la partecipazione erano; età < 18 anni, ustioni >20% della superficie totale della pelle, gravidanza, precedente infezione da MRSA e/o VRE o uso di antibiotici per queste infezioni, radioterapia, ricovero prima delle 24 ore in terapia intensiva, riammissione in terapia intensiva, con diagnosi di shock settico grave, tromboembolia polmonare massiva, emottisi massiva, stato epilettico ecc., disturbo della condizione generale.

Sono stati valutati per l'idoneità un totale di 139 pazienti con malattia emato-oncologica di cui 61 esclusi per dimissione (n=11) o morte (n=6) prima delle 24 ore di ricovero, ricovero in terapia intensiva prima della valutazione di idoneità del ricercatore ( n=8), ricoveri ripetuti in terapia intensiva (n=6), condizioni mediche gravemente compromesse (n=6), età inferiore a 18 anni (n=2), tromboembolia polmonare massiva (n=2), precedente infezione da MRSA (n= 2) e grave shock settico (n=1). Diciassette pazienti non hanno fornito il consenso alla partecipazione ei loro parenti non erano disponibili. Dopo la valutazione dell'idoneità, 78 pazienti sono stati randomizzati in due bracci secondo l'ordine di ricovero in terapia intensiva. Il braccio 1 (39 pazienti) includeva prima il periodo di controllo, seguito da un giorno di wash-out e quindi il periodo di intervento. Il braccio 2 (39 pazienti) comprendeva prima il periodo di intervento, seguito da un giorno di wash-out e quindi il periodo di controllo. Il primo paziente è stato assegnato al secondo braccio dopo il sorteggio e i pazienti hanno continuato a prendere rispettivamente il primo braccio e il secondo braccio. Ogni periodo è durato tre giorni consecutivi per un totale di 7 giorni per ogni paziente. Durante il periodo dello studio, 8 pazienti del braccio 1 e 9 pazienti del braccio 2 non hanno potuto completare lo studio per diversi motivi. Pertanto, il campione finale era composto da 31 pazienti nel braccio 1 e 30 pazienti nel braccio 2.

A seguito dell'approvazione etica del protocollo di studio, delle autorizzazioni ufficiali e dei consensi informati, il ricercatore ha iniziato a lavorare in terapia intensiva tutti i giorni dalle 8:00 alle 20:00 per raccogliere dati ed eseguire le procedure. È stato utilizzato un modulo di informazione e valutazione del paziente per raccogliere dati sulle caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti, tra cui la scala del coma di Glasgow, i farmaci ordinati per ciascun paziente, i fattori di rischio del paziente, le reazioni cutanee e i protocolli di balneazione. Questo modulo è stato compilato ogni mattina per ogni paziente ad eccezione delle caratteristiche demografiche. In questo modulo sono stati registrati anche i risultati della colonizzazione da MRSA e/o VRE dei campioni di tampone prelevati prima e dopo le procedure di balneazione. Le condizioni mediche ei punteggi APACHE II dei pazienti sono stati valutati e registrati nei file elettronici dei pazienti.

Le procedure per il periodo di controllo includevano il bagno quotidiano a letto con acqua e sapone per tre giorni consecutivi, mentre il periodo di intervento includeva il bagno quotidiano a letto con soluzione di CHG al 2% per tre giorni consecutivi. I pazienti sono stati lavati dal collo in giù, evitando il contatto con il viso, le mucose e le ferite pulendo con sapone o CHG per ogni periodo. La pelle del paziente si è bagnata nell'ordine dall'area pulita all'area sporca. Inoltre, se i pazienti in entrambe le braccia si sporcavano dopo i bagni quotidiani, le aree del corpo contaminate venivano pulite con acqua e salviette usa e getta. I pazienti sono stati valutati giornalmente per reazioni cutanee localizzate o in tutto il corpo. Durante il periodo di controllo, i pazienti sono stati lavati con sapone e poi risciacquati con acqua e asciugati con asciugamani usa e getta. Durante il periodo di intervento, la soluzione di CHG al 4% è stata diluita con acqua. Per diluire la soluzione di CHG al 4%, 120 ml (~4 once) di soluzione di CHG al 4% sono stati aggiunti ogni volta a 120 ml (~4 once) di acqua in una scatola usa e getta (fino a una concentrazione finale del 2%) ( Swan et al., 2016) e questa soluzione è stata applicata direttamente al corpo del paziente. La concentrazione più bassa dell'estratto che ha inibito la crescita dei batteri è stata selezionata come concentrazione minima inibente (MIC) (Knapp, 2014; Vali, Dashti, El-Shazly e Jadaon, 2015) e diluendo il CHG a una concentrazione di appena lo 0,4% non influenzare l'efficacia antisettica del CHG (Bajaj, Loh e Borgstrom, 2014).

I campioni di tampone sono stati raccolti da narici, inguine e area perirettale di ciascun paziente entro 24 ore dal ricovero in terapia intensiva e nei giorni 3, 5 e 7; immediatamente prima e 4-6 ore dopo il bagno da parte del ricercatore. In totale, sono stati prelevati 24 campioni di tampone (3 aree x 2 volte x 4 giorni) da ciascun paziente alla fine dei periodi. Per ottenere il campione, un tampone di cotone sterile è stato inumidito con terreno di trasporto tamponato sterile e ciascun campione di scambio è stato posto in una fiala contenente terreno di trasporto e trasportato al laboratorio di microbiologia clinica dell'istituto di studio dal ricercatore (primo autore).

I campioni di tampone sono stati coltivati ​​su agar sangue di montone al 5% e incubati per 16-18 ore a 37⁰C. Le colonie tipiche sono state esaminate mediante colorazione di Gram, catalasi e test della coagulasi plasmatica e sono state identificate come S. aureus. Hinton agar (Oxoid, UK) secondo le raccomandazioni EUCAST (Matuschek, Brown e Kahlmeter, 2014). La resistenza è stata confermata dopo la determinazione del gene mecA mediante un saggio di reazione a catena della polimerasi (PCR) disponibile in commercio; (BD MaxTM MRSA XT, Canada) (Baby et al., 2017).

Per rilevare la colonizzazione di VRE, è stato utilizzato il terreno selettivo chromID® VRE (bioMerieux, Francia) e le tipiche colonie formate dopo 24 ore di incubazione a 37⁰C sono state identificate come Enterococcus faecium da API-ID Strep (bioMerieux, Francia). La resistenza alla vancomicina è stata determinata mediante vancomicina E-test (Oxoid, Regno Unito) e vanA e vanB, i geni sono stati esaminati mediante metodo PCR (BD GeneOhmTM, Irlanda (He et al., 2019).

Per il rilevamento di entrambi i batteri, i terreni non di crescita sono stati rivalutati dopo un'incubazione di altre 48 ore nelle stesse condizioni. I medici di terapia intensiva nell'unità di studio sono stati informati per i pazienti MRSA e/o VRE-positivi dal ricercatore. e tutti i pazienti colonizzati da MRSA e/o VRE identificati sono stati sottoposti a precauzioni da contatto.