洗必泰沐浴对血液肿瘤 ICU 患者 MRSA 和 VRE 定植的影响

该研究被设计为一项实验性、2 臂、交叉临床试验，涉及 2018 年 9 月至 2019 年 7 月期间入住大学肿瘤医院 ICU 的患者。

这项研究是在一家肿瘤医院的一个医疗重症监护病房进行的，该医院是位于土耳其首都的一所州立大学的四家医院之一。 该大学是土耳其第一所获得国际联合委员会 (JCI) 医疗保健服务质量认证的公共机构。 肿瘤医院的 ICU 为患有各种疾病的患者提供护理，但特别擅长治疗患有肿瘤和血液病的危重患者。 ICU包括八张病床和两个隔离室，每个隔离室有一张病床，平均每天入住ICU患者7人。

使用 NCSS-PASS 2007 统计包程序（Blackwelder，1998），最小样本量为 80.0%，1 类错误为 5.0%，计算为 58 名患者，纳入期为 1 年；然而，符合纳入标准的 61 名患者构成了研究样本。

所有入住 ICU 的患者都经过资格评估，如果他们年龄超过 18 岁、被诊断患有血液肿瘤疾病并在最初 24 小时内入住 ICU，则将其纳入研究样本。 参与的排除标准是；年龄 < 18 岁，烧伤超过总皮肤表面的 20%，怀孕，既往 MRSA 和/或 VRE 感染史或因这些感染使用抗生素，接受放射治疗，24 小时前入住 ICU，再次入住 ICU，确诊为严重感染性休克、大面积肺血栓栓塞、大咯血、癫痫持续状态等，全身情况异常。

共有 139 名血液肿瘤患者接受了资格评估，其中 61 名因住院 24 小时前出院 (n=11) 或死亡 (n=6) 而被排除，在研究人员的资格评估之前进入 ICU ( n=8)、重复入住 ICU (n=6)、严重受损的身体状况 (n=6)、年龄在 18 岁以下 (n=2)、大量肺血栓栓塞 (n=2)、既往 MRSA 感染 (n= 2)，以及严重的感染性休克 (n=1)。 17 名患者未同意参与，也无法联系到他们的亲属。 在资格评估后，78 名患者根据入住 ICU 的顺序被随机分为两组。 第 1 组（39 名患者）首先包括控制期，然后是一天的清除期，然后是干预期。 第 2 组（39 名患者）首先包括干预期，然后是一天的洗脱期，然后是控制期。 抽签后第一位患者被分配到第二臂，患者分别继续服用第一臂和第二臂。 每个时期连续三天，每位患者总共 7 天。 在研究期间，Arm1 的 8 名患者和 Arm 2 的 9 名患者由于多种原因未能完成研究。 因此，最终样本由第 1 组的 31 名患者和第 2 组的 30 名患者组成。

在研究方案获得伦理批准、官方许可和知情同意后，研究人员开始每天上午 8 点至晚上 8 点在 ICU 工作，以收集数据并执行程序。 患者信息和评估表用于收集患者的人口统计学和临床​​特征数据，包括格拉斯哥昏迷量表、为每位患者订购的药物、患者风险因素、皮肤反应和沐浴方案。 除人口统计特征外，每位患者每天早上都会填写此表格。 沐浴前后采集的拭子样本的 MRSA 和/或 VRE 定植结果也记录在该表格中。 对患者的医疗条件和 APACHE II 评分进行评估并记录到患者电子文件中。

控制期的程序包括连续三天每天用肥皂和水进行床浴，而干预期包括连续三天每天用 2% CHG 溶液进行床浴。 患者从颈部以下开始沐浴，避免接触面部、粘膜和伤口，每期用肥皂或CHG擦拭。 患者的皮肤按清洁区到脏区的顺序沐浴。 此外，如果双臂患者在每日沐浴后变得脏兮兮的，则用水和一次性毛巾擦拭被污染的身体部位。 每天评估患者的局部或全身皮肤反应。 对照期间，用肥皂清洗患者，然后用清水冲洗干净，用一次性毛巾擦干。 干预期间用水稀释4%CHG溶液。 为了稀释 4% CHG 溶液，每次在一次性盒子中将 120 毫升（~4 盎司）4% CHG 溶液加入到 120 毫升（~4 盎司）水中（最终浓度为 2%）（ Swan et al., 2016) 并将此解决方案直接应用于患者身体。 选择提取物抑制细菌生长的最低浓度作为最低抑制浓度 (MIC)（Knapp，2014；Vali、Dashti、El-Shazly 和 Jadaon，2015），将 CHG 稀释至低至 0.4% 的浓度不会影响 CHG 杀菌功效（Bajaj、Loh 和 Borgstrom，2014 年）。

在入住 ICU 的 24 小时内以及第 3、5 和 7 天从每位患者的鼻孔、腹股沟和直肠周围区域采集拭子样本；研究人员沐浴前和沐浴后 4-6 小时。 在周期结束时，总共从每位患者身上采集了 24 个拭子样本（3 个区域 x 2 次 x 4 天）。 为了获取样本，用无菌缓冲运输介质润湿无菌棉签，并将每个交换标本放入装有运输介质的小瓶中，并由研究人员（第一作者）运送到研究机构的临床微生物学实验室。

拭子样本在5%羊血琼脂培养基上培养，37⁰C孵育16-18小时。 通过革兰氏染色、过氧化氢酶和血浆凝固酶试验检查典型菌落，并鉴定为金黄色葡萄球菌。为了确定对甲氧西林的抗性，通过使用头孢西丁（30 μg，Oxoid，UK）圆盘在 Mueller-根据 EUCAST 推荐（Matuschek、Brown 和 Kahlmeter，2014）的 Hinton 琼脂（Oxoid，英国）。 在通过市售的聚合酶链反应 (PCR) 测定法测定 mecA 基因后，确定了耐药性； （BD MaxTM MRSA XT，加拿大）（Baby 等人，2017 年）。

为了检测 VRE 定植，使用 chromID® VRE（bioMerieux，France）选择性培养基，在 37⁰C 孵育 24 小时后形成的典型菌落通过 API-ID Strep（bioMerieux，France）鉴定为屎肠球菌。 万古霉素耐药性通过万古霉素 E 试验（Oxoid，英国）和 vanA 和 vanB 确定，基因通过 PCR 方法（BD GeneOhmTM，爱尔兰（He 等人，2019））进行检查。

为了检测这两种细菌，在相同条件下再孵育 48 小时后重新评估非生长培养基。 研究人员告知研究单位的 ICU 医生有关 MRSA 和/或 VRE 阳性患者的信息。 所有已确定的 MRSA 和/或 VRE 定植患者都采取了接触预防措施。