Het effect van baden met chloorhexidine op MRSA- en VRE-kolonisatie bij hematologie-oncologie-IC-patiënten

De studie was opgezet als een experimentele, 2-armige, cross-over klinische studie, waarbij patiënten betrokken waren die tussen september 2018 en juli 2019 op de IC van een universitair oncologisch ziekenhuis waren opgenomen.

Deze studie werd uitgevoerd op een medische intensive care-afdeling van een oncologisch ziekenhuis, een van de vier ziekenhuizen van een staatsuniversiteit in de hoofdstad van Turkije. De universiteit is de eerste openbare instelling in Turkije die is geaccrediteerd door de Joint Commission International (JCI) voor de kwaliteit van de gezondheidszorg. De IC van het oncologisch ziekenhuis biedt zorg aan patiënten met uiteenlopende medische aandoeningen, maar is vooral gespecialiseerd voor kritieke patiënten met oncologische en hematologische aandoeningen. De ICU omvat acht bedden en twee isolatiekamers met elk één patiëntenbed, en de gemiddelde dagelijkse opname van patiënten op de ICU was 7.

Met behulp van het NCSS-PASS 2007 statistische pakketprogramma (Blackwelder, 1998), werd de minimale steekproefomvang met 80,0% power en type 1-fout van 5,0% berekend als 58 patiënten voor een inclusieperiode van 1 jaar; 61 patiënten die aan de inclusiecriteria voldeden, vormden echter de onderzoekssteekproef.

Alle patiënten die op de ICU werden opgenomen, werden beoordeeld op geschiktheid en opgenomen in de onderzoeksgroep als ze ouder waren dan 18 jaar, een hematologisch-oncologische ziekte hadden vastgesteld en binnen de eerste 24 uur op de ICU werden opgenomen. Uitsluitingscriteria voor deelname waren; leeftijd < 18 jaar, brandwonden tot >20% van het totale huidoppervlak, zwangerschap, eerdere MRSA- en/of VRE-infectiegeschiedenis of antibioticagebruik voor deze infecties, bestralingstherapie ondergaan, binnen 24 uur opgenomen op de IC, heropname op de IC, gediagnosticeerd met ernstige septische shock, massale longtrombo-embolie, massale haemoptoë en status epilepticus enz., algemene aandoening.

In totaal werden 139 patiënten met een hematologisch-oncologische aandoening beoordeeld op geschiktheid, van wie er 61 werden uitgesloten wegens ontslag (n=11) of overlijden (n=6) vóór 24 uur ziekenhuisopname, opname op de IC vóór de geschiktheidsbeoordeling van de onderzoeker ( n=8), herhaalde opname op de IC (n=6), ernstige medische aandoening (n=6), leeftijd jonger dan 18 jaar (n=2), massale longtrombo-embolie (n=2), eerdere MRSA-infectie (n= 2), en ernstige septische shock (n=1). Zeventien patiënten gaven geen toestemming voor deelname en hun familieleden waren niet beschikbaar. Na beoordeling van geschiktheid werden 78 patiënten gerandomiseerd in twee armen volgens de volgorde van opname op de ICU. Arm 1 (39 patiënten) omvatte eerst de controleperiode, gevolgd door een eendaagse wash-out en vervolgens de interventieperiode. Arm 2 (39 patiënten) omvatte eerst de interventieperiode, gevolgd door een eendaagse wash-out en vervolgens de controleperiode. De eerste patiënt werd na de trekking toegewezen aan de tweede arm en de patiënten bleven respectievelijk de eerste arm en de tweede arm nemen. Elke periode duurde drie opeenvolgende dagen met een totaal van 7 dagen voor elke patiënt. Tijdens de studieperiode konden 8 patiënten uit arm 1 en 9 patiënten uit arm 2 de studie om verschillende redenen niet voltooien. De uiteindelijke steekproef bestond dus uit 31 patiënten in arm 1 en 30 patiënten in arm 2.

Na de ethische goedkeuring van het studieprotocol, officiële toestemmingen en geïnformeerde toestemmingen, begon de onderzoeker elke dag van 8.00 uur tot 20.00 uur op de ICU te werken om gegevens te verzamelen en de procedures uit te voeren. Er werd een patiëntinformatie- en evaluatieformulier gebruikt om gegevens te verzamelen over de demografische en klinische kenmerken van de patiënt, waaronder de Glasgow-comaschaal, de voor elke patiënt bestelde medicijnen, risicofactoren voor de patiënt, huidreacties en badprotocollen. Dit formulier werd elke ochtend ingevuld voor elke patiënt behalve de demografische kenmerken. Ook de MRSA- en/of VRE-kolonisatieresultaten van voor en na het baden genomen uitstrijkjes werden op dit formulier vastgelegd. Medische aandoeningen en de APACHE II-scores van patiënten werden geëvalueerd en vastgelegd in elektronische patiëntendossiers.

Procedures voor de controleperiode omvatten dagelijks bedbaden met water en zeep gedurende drie opeenvolgende dagen, terwijl de interventieperiode bestond uit dagelijks bedbaden met 2% CHG-oplossing gedurende drie opeenvolgende dagen. Patiënten werden vanaf de nek gebaad, waarbij contact met het gezicht, de slijmvliezen en wonden werd vermeden door voor elke periode af te vegen met zeep of CHG. De huid van de patiënt baadt in de volgorde van schoon naar vuil gebied. Bovendien, als patiënten in beide armen vuil werden na de dagelijkse baden, werden besmette lichaamsdelen afgeveegd met water en wegwerpwashandjes. Patiënten werden dagelijks beoordeeld op lokale of lichaamsbrede huidreacties. Tijdens de controleperiode werden patiënten gewassen met zeep en vervolgens gespoeld met water en gedroogd met wegwerphanddoeken. Tijdens de interventieperiode werd 4% CHG-oplossing verdund met water. Om de 4% CHG-oplossing te verdunnen, werd telkens 120 ml (~4 ounce) 4% CHG-oplossing toegevoegd aan 120 ml (~4 ounce) water in een wegwerpdoos (tot een eindconcentratie van 2%) ( Swan et al., 2016) en deze oplossing werd rechtstreeks op het lichaam van de patiënt aangebracht. De laagste concentratie van het extract remde de groei van bacteriën werd geselecteerd als minimale remmende concentratie (MIC) (Knapp, 2014; Vali, Dashti, El-Shazly, & Jadaon, 2015) en het verdunnen van CHG tot een concentratie zo laag als 0,4% doet dat niet de antiseptische werkzaamheid van CHG beïnvloeden (Bajaj, Loh, & Borgstrom, 2014).

De uitstrijkjes werden verzameld uit neusgaten, liezen en perirectaal gebied van elke patiënt binnen 24 uur na opname op de IC en op dag 3, 5 en 7; direct voor en 4-6 uur na het baden door de onderzoeker. Aan het einde van de periodes werden in totaal 24 uitstrijkjes genomen (3 gebied x 2 keer x 4 dagen) van elke patiënt. Om het monster te verkrijgen, werd een steriel wattenstaafje bevochtigd met steriel gebufferd transportmedium en werd elk wisselmonster in een flesje met transportmedium geplaatst en door de onderzoeker (eerste auteur) naar het klinisch microbiologisch laboratorium van de onderzoeksinstelling vervoerd.

De uitstrijkjes werden gekweekt op 5% schapenbloed-agar en gedurende 16-18 uur bij 37⁰C geïncubeerd. Typische kolonies werden onderzocht door Gram-kleuring, katalase- en plasmacoagulasetesten en werden geïdentificeerd als S. aureus. Om de resistentie tegen meticilline te bepalen, werd een schijfdiffusietest uitgevoerd met behulp van cefoxitine (30 μg, Oxoid, VK) schijf op Mueller- Hinton-agar (Oxoid, VK) in overeenstemming met EUCAST-aanbevelingen (Matuschek, Brown, & Kahlmeter, 2014). Resistentie werd bevestigd na de bepaling van het mecA-gen door een in de handel verkrijgbare polymerasekettingreactie (PCR)-assay; (BD Max™ MRSA XT, Canada) (Baby et al., 2017).

Om VRE-kolonisatie te detecteren, werden chromID® VRE (bioMerieux, Frankrijk) selectieve media gebruikt en typische kolonies gevormd na 24 uur incubatie bij 37⁰C werden geïdentificeerd als Enterococcus faecium door API-ID Strep (bioMerieux, Frankrijk). Vancomycineresistentie werd bepaald met de vancomycine E-test (Oxoid, VK) en vanA en vanB, genen werden onderzocht met de PCR-methode (BD GeneOhmTM, Ierland (He et al., 2019).

Voor detectie van beide bacteriën werden niet-groeimedia opnieuw beoordeeld na nog eens 48 uur incuberen onder dezelfde omstandigheden. De IC-artsen in de onderzoekseenheid werden door de onderzoeker geïnformeerd over MRSA- en/of VRE-positieve patiënten. en alle geïdentificeerde MRSA- en/of VRE-gekoloniseerde patiënten kregen contactvoorzorgsmaatregelen.