El efecto del baño con clorhexidina en la colonización por MRSA y VRE entre pacientes de UCI de hematología y oncología

El estudio se diseñó como un ensayo clínico cruzado experimental de 2 brazos, en el que participaron pacientes ingresados ​​en la UCI de un hospital oncológico universitario entre septiembre de 2018 y julio de 2019.

Este estudio se realizó en una unidad médica de cuidados intensivos de un hospital de oncología, que es uno de los cuatro hospitales de una universidad estatal ubicada en la ciudad capital de Turquía. La Universidad es la primera institución pública en Turquía acreditada por la Comisión Conjunta Internacional (JCI) por la calidad de sus servicios de atención médica. La UCI del hospital oncológico brinda atención a pacientes con una variedad de condiciones médicas, pero especialmente especializada para pacientes críticos con enfermedades oncológicas y hematológicas. La UCI incluye ocho camas y dos salas de aislamiento, cada una de las cuales tiene una cama para pacientes, y el ingreso diario promedio de pacientes a la UCI fue de 7.

Utilizando el programa de paquete estadístico NCSS-PASS 2007 (Blackwelder, 1998), el tamaño mínimo de la muestra con una potencia del 80,0 % y un error de tipo 1 del 5,0 % se calculó como 58 pacientes para un período de inclusión de 1 año; sin embargo, 61 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión compusieron la muestra del estudio.

Todos los pacientes ingresados ​​en la UCI fueron evaluados para elegibilidad e incluidos en la muestra del estudio si tenían más de 18 años, con diagnóstico de enfermedad hemato-oncológica e ingresados ​​dentro de las primeras 24 horas en la UCI. Los criterios de exclusión para la participación fueron; edad < 18 años, quemaduras en >20% de la superficie total de la piel, embarazo, antecedentes de infección por MRSA y/o VRE o uso de antibióticos para estas infecciones, recibir radioterapia, ingreso antes de las 24 horas en la UCI, readmisión en la UCI, diagnosticado con shock séptico severo, tromboembolismo pulmonar masivo, hemoptisis masiva y estado epiléptico, etc., trastorno del estado general.

Un total de 139 pacientes con enfermedad hemato-oncológica fueron evaluados para elegibilidad de los cuales 61 fueron excluidos por alta (n=11) o muerte (n=6) antes de las 24 horas de hospitalización, ingreso en UCI antes de la evaluación de elegibilidad del investigador ( n=8), ingresos repetidos en UCI (n=6), condición médica severamente deteriorada (n=6), edad menor de 18 años (n=2), tromboembolismo pulmonar masivo (n=2), infección previa por MRSA (n= 2), y choque séptico severo (n=1). Diecisiete pacientes no dieron su consentimiento para participar y sus familiares no estaban disponibles. Después de la evaluación de elegibilidad, 78 pacientes fueron aleatorizados en dos brazos según el orden de ingreso a la UCI. El brazo 1 (39 pacientes) incluyó primero el período de control, seguido de un día de lavado y luego el período de intervención. El brazo 2 (39 pacientes) incluyó primero el período de intervención, seguido de un día de lavado y luego el período de control. El primer paciente fue asignado al segundo brazo después del sorteo, y los pacientes continuaron tomando el primer brazo y el segundo brazo respectivamente. Cada período duró tres días consecutivos con un total de 7 días para cada paciente. Durante el período del estudio, 8 pacientes del Brazo 1 y 9 pacientes del Brazo 2 no pudieron completar el estudio debido a varias razones. Por lo tanto, la muestra final consistió en 31 pacientes en el Grupo 1 y 30 pacientes en el Grupo 2.

Después de la aprobación ética del protocolo de estudio, los permisos oficiales y los consentimientos informados, la investigadora pasó a trabajar en la UCI todos los días de 8:00 a 20:00 horas para recolectar datos y realizar los procedimientos. Se utilizó un formulario de información y evaluación del paciente para recopilar datos sobre las características demográficas y clínicas de los pacientes, incluida la escala de coma de Glasgow, los medicamentos solicitados para cada paciente, los factores de riesgo del paciente, las reacciones cutáneas y los protocolos de baño. Este formulario se llenaba todas las mañanas para cada paciente excepto las características demográficas. Los resultados de colonización de MRSA y/o VRE de muestras de hisopos tomadas antes y después de los procedimientos de baño también se registraron en este formulario. Se evaluaron las condiciones médicas y las puntuaciones APACHE II de los pacientes y se registraron en los archivos electrónicos de los pacientes.

Los procedimientos para el período de control incluyeron el baño diario en la cama con agua y jabón durante tres días consecutivos, mientras que el período de intervención incluyó el baño diario en la cama con una solución de CHG al 2 % durante tres días consecutivos. Los pacientes fueron bañados desde el cuello hacia abajo, evitando el contacto con la cara, mucosas y heridas mediante limpieza con jabón o CHG para cada período. La piel del paciente se baña en el orden de área limpia a área sucia. Además, si los pacientes en ambos brazos se ensuciaban después de los baños diarios, las áreas del cuerpo contaminadas se limpiaban con agua y toallitas desechables. Los pacientes fueron evaluados diariamente para detectar reacciones cutáneas localizadas o en todo el cuerpo. Durante el período de control, los pacientes se lavaron con jabón y luego se enjuagaron con agua y se secaron con toallas desechables. Durante el período de intervención, la solución de CHG al 4 % se diluyó con agua. Para diluir la solución de CHG al 4 %, se agregaron 120 ml (~4 onzas) de solución de CHG al 4 % a 120 ml (~4 onzas) de agua en una caja desechable cada vez (hasta una concentración final del 2 %) ( Swan et al., 2016) y esta solución se aplicó directamente al cuerpo del paciente. Se seleccionó la concentración más baja del extracto que inhibía el crecimiento de bacterias como concentración inhibitoria mínima (CIM) (Knapp, 2014; Vali, Dashti, El-Shazly y Jadaon, 2015) y la dilución de CHG a una concentración tan baja como 0,4 % no afectan la eficacia antiséptica de CHG (Bajaj, Loh, & Borgstrom, 2014).

Las muestras de hisopado se recolectaron de las fosas nasales, las ingles y el área perirrectal de cada paciente dentro de las 24 horas posteriores a la admisión a la UCI y en los días 3, 5 y 7; inmediatamente antes y 4-6 horas después del baño por parte del investigador. En total, se tomaron 24 muestras de hisopado (3 áreas x 2 veces x 4 días) de cada paciente al final de los períodos. Para obtener la muestra, se humedeció un hisopo de algodón estéril con medio de transporte tamponado estéril y cada espécimen de intercambio se colocó en un vial que contenía medio de transporte y fue transportado al laboratorio de microbiología clínica de la institución de estudio por el investigador (primer autor).

Las muestras de hisopos se cultivaron en agar sangre de carnero al 5 % y se incubaron durante 16-18 horas a 37 ºC. Las colonias típicas se examinaron mediante tinción de Gram, pruebas de catalasa y coagulasa plasmática y se identificaron como S. aureus. Agar Hinton (Oxoid, Reino Unido) de acuerdo con las recomendaciones de EUCAST (Matuschek, Brown y Kahlmeter, 2014). La resistencia se confirmó después de la determinación del gen mecA mediante un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) disponible comercialmente; (BD MaxTM MRSA XT, Canadá) (Baby et al., 2017).

Para detectar la colonización por VRE, se utilizó el medio selectivo chromID® VRE (bioMerieux, Francia) y las colonias típicas formadas después de 24 horas de incubación a 37°C fueron identificadas como Enterococcus faecium por API-ID Strep (bioMerieux, Francia). La resistencia a la vancomicina se determinó mediante la prueba E de vancomicina (Oxoid, Reino Unido) y los genes vanA y vanB se examinaron mediante el método PCR (BD GeneOhmTM, Irlanda (He et al., 2019).

Para la detección de ambas bacterias, se volvieron a evaluar los medios de no crecimiento después de incubar durante otras 48 horas en las mismas condiciones. El investigador informó a los médicos de la UCI de la unidad de estudio sobre los pacientes positivos para MRSA y/o VRE. y todos los pacientes colonizados por MRSA y/o VRE identificados fueron puestos en precauciones de contacto.