Влияние купания с хлоргексидином на колонизацию MRSA и VRE у пациентов отделения интенсивной терапии онкогематологии

Исследование было разработано как экспериментальное перекрестное клиническое исследование с двумя группами, в котором участвовали пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии университетской онкологической больницы в период с сентября 2018 года по июль 2019 года.

Это исследование было проведено в одном из отделений интенсивной терапии онкологической больницы, которая является одной из четырех больниц государственного университета, расположенного в столице Турции. Университет является первым государственным учреждением в Турции, аккредитованным Объединенной международной комиссией (JCI) за качество медицинских услуг. Отделение интенсивной терапии онкологической больницы оказывает помощь пациентам с различными заболеваниями, но особенно специализировано для критических пациентов с онкологическими и гематологическими заболеваниями. ОИТ включает восемь коек и две изолированные палаты, в каждой из которых по одной койке, а среднесуточный прием пациентов в ОИТ составлял 7 человек.

Используя пакет статистической программы NCSS-PASS 2007 (Blackwelder, 1998), минимальный размер выборки с мощностью 80,0% и ошибкой 1 типа 5,0% был рассчитан как 58 пациентов за период включения 1 год; однако 61 пациент, который соответствовал критериям включения, составил выборку исследования.

Все пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии, были оценены на соответствие требованиям и включены в выборку исследования, если они были старше 18 лет, имели диагноз гематоонкологического заболевания и поступили в течение первых 24 часов в отделение интенсивной терапии. Критерии исключения для участия: возраст < 18 лет, ожоги более 20% от общей поверхности кожи, беременность, предшествующая инфекция MRSA и/или VRE в анамнезе или применение антибиотиков для лечения этих инфекций, лучевая терапия, госпитализация в течение 24 часов в отделение интенсивной терапии, повторная госпитализация в отделение интенсивной терапии, диагностированы тяжелый септический шок, массивная тромбоэмболия легочной артерии, массивное кровохарканье, эпилептический статус и др., нарушение общего состояния.

В общей сложности 139 пациентов с онкогематологическим заболеванием были оценены на соответствие требованиям, из которых 61 исключен из-за выписки (n=11) или смерти (n=6) в течение 24 часов после госпитализации, поступления в отделение интенсивной терапии до оценки соответствия исследователем ( n=8), повторная госпитализация в ОИТ (n=6), тяжелое заболевание (n=6), возраст до 18 лет (n=2), массивная тромбоэмболия легочной артерии (n=2), предшествующая инфекция MRSA (n= 2) и тяжелый септический шок (n=1). Семнадцать пациентов не дали согласия на участие, а их родственники отсутствовали. После оценки приемлемости 78 пациентов были рандомизированы в две группы в соответствии с порядком поступления в ОИТ. Группа 1 (39 пациентов) включала сначала контрольный период, затем однодневный период вымывания, а затем период вмешательства. Группа 2 (39 пациентов) включала сначала период вмешательства, затем однодневный период вымывания, а затем контрольный период. Первый пациент был назначен во вторую группу после жеребьевки, и пациенты продолжали принимать первую и вторую группы соответственно. Каждый период длился три дня подряд, в общей сложности 7 дней для каждого пациента. За период исследования 8 пациентов из группы 1 и 9 пациентов из группы 2 не смогли завершить исследование по нескольким причинам. Таким образом, окончательная выборка состояла из 31 пациента в группе 1 и 30 пациентов в группе 2.

После этического одобрения протокола исследования, официальных разрешений и информированного согласия исследователь начал работать в отделении интенсивной терапии каждый день с 8:00 до 20:00 для сбора данных и выполнения процедур. Информация о пациенте и форма оценки использовались для сбора данных о демографических и клинических характеристиках пациентов, включая шкалу комы Глазго, лекарства, назначенные для каждого пациента, факторы риска пациента, кожные реакции и протоколы купания. Эта форма заполнялась каждое утро для каждого пациента, за исключением демографических характеристик. В эту форму также записывались результаты колонизации MRSA и/или VRE образцов мазков, взятых до и после банных процедур. Состояние здоровья и баллы пациентов по шкале APACHE II оценивались и записывались в электронные файлы пациентов.

Процедуры в контрольный период включали ежедневное купание в постели с мылом и водой в течение трех дней подряд, а в период вмешательства — ежедневное купание в постели с 2% раствором ХГГ в течение трех дней подряд. Больных купали от шеи вниз, избегая попадания на лицо, слизистые оболочки и раны путем протирания мылом или ХГЧ на каждый период. Кожу пациента моют в порядке от чистого участка к грязному. Кроме того, при загрязнении обеих рук пациентов после ежедневных ванн загрязненные участки тела протирали водой и одноразовыми мочалками. Пациентов ежедневно оценивали на наличие локальных или общих кожных реакций. В контрольный период пациентов мыли с мылом, затем ополаскивали водой и вытирали одноразовыми полотенцами. В период вмешательства 4% раствор ХГГ разбавляли водой. Чтобы разбавить 4% раствор ХГГ, 120 мл (~4 унции) 4% раствора ХГГ каждый раз добавляли к 120 мл (~4 унции) воды в одноразовой коробке (до конечной концентрации 2%) ( Swan et al., 2016), и этот раствор наносился непосредственно на тело пациента. Самая низкая концентрация экстракта, ингибирующая рост бактерий, была выбрана как минимальная ингибирующая концентрация (МИК) (Knapp, 2014; Vali, Dashti, El-Shazly, & Jadaon, 2015), и разбавление CHG до такой низкой концентрации, как 0,4%, не влияют на антисептическую эффективность CHG (Bajaj, Loh, & Borgstrom, 2014).

Образцы мазков были взяты из ноздрей, паха и периректальной области каждого пациента в течение 24 часов после поступления в отделение интенсивной терапии и на 3, 5 и 7 дни; непосредственно до и через 4-6 часов после купания исследователем. Всего у каждого пациента в конце периодов было взято 24 образца мазков (3 области х 2 раза х 4 дня). Для получения образца стерильный ватный тампон смачивали стерильной забуференной транспортной средой, каждый сменный образец помещали во флакон с транспортной средой и доставляли исследователем (первым автором) в лабораторию клинической микробиологии исследовательского учреждения.

Образцы мазков культивировали на 5% агаре с овечьей кровью и инкубировали в течение 16-18 часов при 37⁰C. Типичные колонии исследовали с помощью окрашивания по Граму, тестов на каталазу и коагулазу плазмы и идентифицировали как S. aureus. Для определения устойчивости к метициллину был проведен диско-диффузионный тест с использованием диска с цефокситином (30 мкг, Oxoid, Великобритания) на Мюллере. Агар Хинтона (Oxoid, Великобритания) в соответствии с рекомендациями EUCAST (Matuschek, Brown, & Kahlmeter, 2014). Устойчивость была подтверждена после определения гена mecA с помощью коммерчески доступного анализа полимеразной цепной реакции (ПЦР); (BD MaxTM MRSA XT, Канада) (Baby et al., 2017).

Для обнаружения колонизации VRE использовали селективную среду chromID® VRE (bioMerieux, Франция), и типичные колонии, образовавшиеся после 24 часов инкубации при 37°C, идентифицировали как Enterococcus faecium с помощью API-ID Strep (bioMerieux, Франция). Устойчивость к ванкомицину определяли с помощью ванкомицинового Е-теста (Oxoid, Великобритания) и vanA и vanB, гены исследовали методом ПЦР (BD GeneOhmTM, Ирландия (He et al., 2019).

Для обнаружения обеих бактерий повторно оценивали неростовые среды после инкубации в течение еще 48 часов в тех же условиях. Врачи отделения интенсивной терапии в исследовательском отделении были проинформированы исследователем о пациентах с положительным результатом на MRSA и/или VRE. и все выявленные пациенты с колониями MRSA и/или VRE были переведены на контактные меры предосторожности.