Effekten av klorheksidinbading på MRSA og VRE-kolonisering blant hematologisk-onkologiske intensivavdelinger

Studien ble designet som en eksperimentell, 2-arms, cross-over klinisk studie, som involverer pasienter innlagt på intensivavdelingen ved et onkologisk universitetssykehus mellom september 2018 og juli 2019.

Denne studien ble utført ved en medisinsk intensivavdeling på et onkologisk sykehus, som er et av de fire sykehusene til et statlig universitet i hovedstaden i Tyrkia. Universitetet er den første offentlige institusjonen i Tyrkia som er akkreditert av Joint Commission International (JCI) for kvaliteten på helsetjenester. ICU ved det onkologiske sykehuset gir omsorg for pasienter med en rekke medisinske tilstander, men spesielt spesialisert for kritiske pasienter med onkologiske og hematologiske sykdommer. ICU inkluderer åtte senger og to isolasjonsrom som hver har en pasientseng, og gjennomsnittlig daglig innleggelse av pasienter til ICU var 7.

Ved å bruke det statistiske pakkeprogrammet NCSS-PASS 2007 (Blackwelder, 1998), ble minste prøvestørrelse med 80,0 % effekt og type 1 feil på 5,0 % beregnet som 58 pasienter for en inklusjonsperiode på 1 år; 61 pasienter som oppfylte inklusjonskriteriene utgjorde imidlertid studieutvalget.

Alle pasienter innlagt på intensivavdelingen ble vurdert for kvalifisering og inkludert i studieutvalget hvis de var over 18 år, diagnostisert med en hematologisk-onkologisk sykdom og innlagt innen de første 24 timene på intensivavdelingen. Utelukkelseskriterier for deltakelse var; alder < 18 år, brannskader til >20 % av den totale hudoverflaten, graviditet, tidligere MRSA- og/eller VRE-infeksjonshistorie eller antibiotikabruk for disse infeksjonene, mottar strålebehandling, innlagt før 24 timer på intensivavdelingen, gjeninnleggelse på intensivavdelingen, diagnostisert med alvorlig septisk sjokk, massiv pulmonal tromboemboli, massiv hemoptyse og status epilepticus etc., generell tilstandsforstyrrelse.

Totalt 139 pasienter med en hematologisk-onkologisk sykdom ble vurdert for kvalifisering, hvorav 61 ble ekskludert på grunn av utskrivning (n=11) eller død (n=6) før 24 timers sykehusinnleggelse, innleggelse på intensivavdeling før kvalifikasjonsvurderingen av forskeren ( n=8), gjentatt innleggelse på intensivavdeling (n=6), alvorlig svekket medisinsk tilstand (n=6), alder under 18 år (n=2), massiv lungetromboemboli (n=2), tidligere MRSA-infeksjon (n= 2), og alvorlig septisk sjokk (n=1). Sytten pasienter ga ikke samtykke til deltakelse og deres pårørende var ikke tilgjengelige. Etter kvalifikasjonsvurdering ble 78 pasienter randomisert i to armer i henhold til rekkefølgen for innleggelse til intensivavdelingen. Arm 1 (39 pasienter) inkluderte først kontrollperioden, etterfulgt av én dags utvasking, og deretter intervensjonsperioden. Arm 2 (39 pasienter) inkluderte først intervensjonsperioden, etterfulgt av en dags utvasking, og deretter kontrollperioden. Den første pasienten ble tildelt den andre armen etter trekningen, og pasientene fortsatte å ta henholdsvis den første armen og den andre armen. Hver periode varte i tre påfølgende dager med totalt 7 dager for hver pasient. I løpet av studieperioden kunne 8 pasienter fra arm1 og 9 pasienter fra arm 2 ikke fullføre studien på grunn av flere årsaker. Det endelige utvalget besto av 31 pasienter i arm 1 og 30 pasienter i arm 2.

Etter den etiske godkjenningen av studieprotokollen, offisielle tillatelser og informerte samtykker, begynte forskeren å jobbe på intensivavdelingen hver dag fra 8.00 til 20.00 for å samle inn data og utføre prosedyrene. Et pasientinformasjons- og evalueringsskjema ble brukt til å samle inn data om pasientenes demografiske og kliniske egenskaper, inkludert Glasgow-coma-skalaen, medisiner bestilt for hver pasient, pasientrisikofaktorer, hudreaksjoner og badeprotokoller. Dette skjemaet ble fylt ut hver morgen for hver pasient bortsett fra demografiske kjennetegn. MRSA- og/eller VRE-koloniseringsresultatene av vattpinneprøver tatt før og etter badeprosedyrene ble også registrert i dette skjemaet. Medisinske tilstander og APACHE II-skårene til pasienter ble evaluert og registrert i pasientens elektroniske filer.

Prosedyrene for kontrollperioden inkluderte daglig sengebading med såpe og vann over tre påfølgende dager, mens intervensjonsperioden inkluderte daglig sengebading med 2 % CHG-løsning over tre påfølgende dager. Pasientene ble badet fra halsen og ned, unngå kontakt med ansikt, slimhinner og sår ved å tørke av med såpe eller CHG for hver periode. Pasientens hud badet i rekkefølgen fra rent område til skittent område. I tillegg, hvis pasienter i begge armer ble skitne etter de daglige badene, ble forurensede kroppsområder tørket av med vann og engangsvaskekluter. Pasientene ble daglig vurdert for lokaliserte eller kroppsvide hudreaksjoner. I kontrollperioden ble pasientene vasket med såpe og deretter skylt med vann, og tørket med engangshåndklær. Under intervensjonsperioden ble 4 % CHG-løsning fortynnet med vann. For å fortynne 4% CHG-løsningen ble 120 ml (~4 unse) 4% CHG-løsning tilsatt til 120 ml (~4 unse) vann i en engangsboks hver gang (til en sluttkonsentrasjon på 2%) ( Swan et al., 2016) og denne løsningen ble brukt direkte på pasientkroppen. Den laveste konsentrasjonen av ekstraktet hemmet vekst av bakterier ble valgt som minimum hemmende konsentrasjon (MIC) (Knapp, 2014; Vali, Dashti, El-Shazly, & Jadaon, 2015) og fortynning av CHG til en konsentrasjon så lav som 0,4 %. påvirke CHG antiseptisk effekt (Bajaj, Loh, & Borgstrom, 2014).

Vatpinneprøvene ble tatt fra nesen, lysken og det perirektale området til hver pasient innen 24 timer etter innleggelse på intensivavdelingen og på dag 3, 5 og 7; umiddelbart før og 4-6 timer etter bading av forskeren. Totalt ble det tatt 24 vattpinneprøver (3 område x 2 ganger x 4 dager) fra hver pasient ved slutten av periodene. For å få prøven ble en steril bomullspinne fuktet med sterilt bufret transportmedium og hver bytteprøve ble plassert i et hetteglass som inneholdt transportmedier og transportert til det klinisk mikrobiologiske laboratoriet til studieinstitusjonen av forskeren (førsteforfatter).

Vaskeprøvene ble dyrket på 5 % saueblodagar og inkubert i 16-18 timer ved 37⁰C. Typiske kolonier ble undersøkt ved Gram-farging, katalase og plasmakoagulase-tester og ble identifisert som S. aureus. For å bestemme resistens mot meticillin ble det utført diskdiffusjonstest ved å bruke cefoxitin (30 μg, Oxoid, UK) skive på Mueller- Hinton-agar (Oxoid, Storbritannia) i samsvar med EUCAST-anbefalingene (Matuschek, Brown, & Kahlmeter, 2014). Resistens ble bekreftet etter bestemmelse av mecA-genet ved en kommersielt tilgjengelig polymerasekjedereaksjon (PCR)-analyse; (BD MaxTM MRSA XT, Canada) (Baby et al., 2017).

For å oppdage VRE-kolonisering ble chromID® VRE (bioMerieux, Frankrike) selektive medier brukt og typiske kolonier dannet etter 24 timers inkubasjon ved 37⁰C ble identifisert som Enterococcus faecium av API-ID Strep (bioMerieux, Frankrike). Vankomycinresistens ble bestemt ved vankomycin E-test (Oxoid, UK) og vanA og vanB, gener ble undersøkt ved hjelp av PCR-metoden (BD GeneOhmTM, Irland (He et al., 2019).

For påvisning av begge bakteriene ble ikke-vekstmedier re-evaluert etter inkubering i ytterligere 48 timer under de samme forholdene. ICU-legene i studieenheten ble informert for MRSA- og/eller VRE-positive pasienter av forskeren. og alle identifiserte MRSA- og/eller VRE-koloniserte pasienter ble satt på kontaktforholdsregler.