Vliv chlorhexidinové koupele na kolonizaci MRSA a VRE u pacientů na hematologicko-onkologické JIP

Studie byla navržena jako experimentální, dvouramenná, zkřížená klinická studie zahrnující pacienty přijaté na JIP univerzitní onkologické nemocnice mezi zářím 2018 a červencem 2019.

Tato studie byla provedena na jedné lékařské jednotce intenzivní péče onkologické nemocnice, která je jednou ze čtyř nemocnic státní univerzity v hlavním městě Turecka. Univerzita je první veřejná instituce v Turecku akreditovaná Joint Commission International (JCI) za kvalitu služeb zdravotní péče. JIP onkologické nemocnice poskytuje péči pacientům s nejrůznějšími zdravotními stavy, zejména však specializovanou pro kritické pacienty s onkologickými a hematologickými onemocněními. JIP zahrnuje osm lůžek a dva izolační pokoje, z nichž každý má jedno lůžko pro pacienta a průměrný denní příjem pacientů na JIP byl 7.

Pomocí statistického balíkového programu NCSS-PASS 2007 (Blackwelder, 1998) byla vypočtena minimální velikost vzorku s 80,0% mocninou a chybou typu 1 5,0% jako 58 pacientů po dobu zařazení 1 rok; avšak 61 pacientů, kteří splnili kritéria pro zařazení, tvořilo vzorek studie.

Všichni pacienti přijatí na JIP byli posouzeni z hlediska způsobilosti a zařazeni do studijního vzorku, pokud byli starší 18 let, bylo jim diagnostikováno hematologicko-onkologické onemocnění a byli přijati během prvních 24 hodin na JIP. Vylučovací kritéria pro účast byla; věk < 18 let, popáleniny na >20 % celkového povrchu kůže, těhotenství, předchozí infekce MRSA a/nebo VRE v anamnéze nebo užívání antibiotik pro tyto infekce, radiační terapie, přijata před 24 hodinami na JIP, znovu přijata na JIP, s diagnózou těžký septický šok, masivní plicní tromboembolismus, masivní hemoptýza a status epilepticus atd., porucha celkového stavu.

Celkem bylo hodnoceno 139 pacientů s hematologicko-onkologickým onemocněním, z nichž 61 bylo vyloučeno z důvodu propuštění (n=11) nebo úmrtí (n=6) před 24 hodinou hospitalizace, přijetím na JIP před posouzením způsobilosti výzkumníka ( n=8), opakované přijetí na JIP (n=6), těžce narušený zdravotní stav (n=6), věk do 18 let (n=2), masivní plicní tromboembolismus (n=2), předchozí infekce MRSA (n= 2) a těžký septický šok (n=1). Sedmnáct pacientů neposkytlo souhlas s účastí a jejich příbuzní nebyli k dispozici. Po posouzení způsobilosti bylo 78 pacientů randomizováno do dvou ramen podle pořadí přijetí na JIP. Rameno 1 (39 pacientů) zahrnovalo nejprve kontrolní období, následovalo jednodenní vymývací období a poté období intervence. Rameno 2 (39 pacientů) zahrnovalo nejprve období intervence, poté jednodenní vymývací období a poté kontrolní období. První pacient byl po losování zařazen do druhé paže a pacienti pokračovali v užívání první a druhé paže. Každé období trvalo tři po sobě jdoucí dny s celkem 7 dny pro každého pacienta. Během období studie nemohlo 8 pacientů z Arm1 a 9 pacientů z Arm 2 dokončit studii z několika důvodů. Konečný vzorek tedy tvořilo 31 pacientů v rameni 1 a 30 pacientů v rameni 2.

Po etickém schválení protokolu studie, oficiálních povolení a informovaných souhlasů začal výzkumník pracovat na JIP každý den od 8:00 do 20:00, aby sbíral data a prováděl postupy. Ke shromažďování údajů o demografických a klinických charakteristikách pacientů, včetně stupnice Glasgow coma scale, léků objednaných pro každého pacienta, rizikových faktorů pacienta, kožních reakcí a protokolů koupání, byl použit formulář pro informace o pacientovi a hodnocení. Tento formulář byl vyplněn každé ráno pro každého pacienta kromě demografických charakteristik. V této podobě byly také zaznamenány výsledky kolonizace MRSA a/nebo VRE vzorků stěrů odebraných před a po koupelích. Zdravotní stav a skóre pacientů APACHE II byly vyhodnoceny a zaznamenány do elektronických souborů pacientů.

Postupy pro kontrolní období zahrnovaly každodenní koupání na lůžku mýdlem a vodou po tři po sobě jdoucí dny, zatímco intervenční období zahrnovalo každodenní koupání na lůžku s 2% roztokem CHG po tři po sobě jdoucí dny. Pacienti byli omýváni od krku dolů, přičemž se vyhýbali kontaktu s obličejem, sliznicemi a ranami otíráním mýdlem nebo CHG pro každou periodu. Kůže pacienta se koupala v pořadí od čisté oblasti po špinavou oblast. Pokud se navíc pacienti v obou pažích po každodenní koupeli ušpinili, kontaminované části těla byly otřeny vodou a jednorázovými žínkami. Pacienti byli denně hodnoceni na lokalizované nebo celotělové kožní reakce. Během kontrolního období byli pacienti umyti mýdlem a poté opláchnuti vodou a vysušeni jednorázovými ručníky. Během období intervence byl 4% roztok CHG zředěn vodou. Za účelem zředění 4% roztoku CHG bylo pokaždé přidáno 120 ml (~4 unce) 4% roztoku CHG do 120 ml (~4 unce) vody v jednorázovém boxu (na konečnou koncentraci 2%) ( Swan et al., 2016) a tento roztok byl aplikován přímo na tělo pacienta. Nejnižší koncentrace extraktu inhibující růst bakterií byla vybrána jako minimální inhibiční koncentrace (MIC) (Knapp, 2014; Vali, Dashti, El-Shazly, & Jadaon, 2015) a ředění CHG na koncentraci tak nízkou, jako je 0,4 % nezpůsobuje ovlivňují antiseptickou účinnost CHG (Bajaj, Loh, & Borgstrom, 2014).

Vzorky výtěru byly odebrány z nosů, třísel a perirektální oblasti každého pacienta do 24 hodin po přijetí na JIP a ve dnech 3, 5 a 7; bezprostředně před a 4-6 hodin po koupeli výzkumníkem. Na konci období bylo od každého pacienta odebráno celkem 24 vzorků stěrů (3 plochy x 2 x 4 dny). Za účelem získání vzorku byl sterilní bavlněný tampon navlhčen sterilním pufrovaným transportním médiem a každý swapový vzorek byl umístěn do lahvičky obsahující transportní médium a výzkumníkem (prvním autorem) transportován do klinické mikrobiologické laboratoře studijní instituce.

Vzorky výtěru byly kultivovány na 5% ovčím krevním agaru a inkubovány po dobu 16-18 hodin při 37 °C. Typické kolonie byly vyšetřeny Gramovým barvením, katalázovými a plazmatickými koagulázovými testy a byly identifikovány jako S. aureus. Pro stanovení rezistence na meticilin byl proveden diskový difúzní test s použitím cefoxitinového (30 μg, Oxoid, UK) disku na Mueller- Hinton agar (Oxoid, UK) v souladu s doporučeními EUCAST (Matuschek, Brown, & Kahlmeter, 2014). Rezistence byla potvrzena po stanovení mecA genu komerčně dostupným testem polymerázové řetězové reakce (PCR); (BD MaxTM MRSA XT, Kanada) (Baby et al., 2017).

Pro detekci kolonizace VRE bylo použito selektivní médium chromID® VRE (bioMerieux, Francie) a typické kolonie vytvořené po 24 hodinách inkubace při 37 °C byly identifikovány jako Enterococcus faecium pomocí API-ID Strep (bioMerieux, Francie). Vankomycinová rezistence byla stanovena vankomycinovým E-testem (Oxoid, UK) a vanA a vanB, geny byly vyšetřeny metodou PCR (BD GeneOhmTM, Irsko (He et al., 2019).

Pro detekci obou bakterií byla nerůstová média znovu vyhodnocena po inkubaci po dalších 48 hodin za stejných podmínek. Lékaři JIP ve studijní jednotce byli výzkumníkem informováni o pacientech pozitivních na MRSA a/nebo VRE. a všichni identifikovaní pacienti kolonizovaní MRSA a/nebo VRE byli vystaveni kontaktním opatřením.