Wpływ kąpieli w chlorheksydynie na kolonizację MRSA i VRE wśród pacjentów oddziałów intensywnej terapii hematologiczno-onkologicznej

Badanie zostało zaprojektowane jako eksperymentalne, dwuramienne, krzyżowe badanie kliniczne z udziałem pacjentów przyjętych na OIOM uniwersyteckiego szpitala onkologicznego w okresie od września 2018 do lipca 2019 roku.

Niniejsze badanie przeprowadzono na jednym oddziale intensywnej terapii szpitala onkologicznego, który jest jednym z czterech szpitali uniwersytetu państwowego zlokalizowanego w stolicy Turcji. Uniwersytet jest pierwszą instytucją publiczną w Turcji akredytowaną przez Joint Commission International (JCI) za jakość usług opieki zdrowotnej. OIOM szpitala onkologicznego zapewnia opiekę pacjentom z różnymi schorzeniami, ale jest szczególnie wyspecjalizowany dla pacjentów w stanie krytycznym z chorobami onkologicznymi i hematologicznymi. OIOM obejmuje osiem łóżek i dwie izolatki, z których każda ma jedno łóżko dla pacjenta, a średnia dzienna liczba przyjęć pacjentów na OIT wynosiła 7.

Korzystając z programu pakietu statystycznego NCSS-PASS 2007 (Blackwelder, 1998), minimalną wielkość próby z mocą 80,0% i błędem typu 1 wynoszącym 5,0% obliczono jako 58 pacjentów na okres włączenia wynoszący 1 rok; jednakże 61 pacjentów, którzy spełnili kryteria włączenia, stanowiło próbkę badawczą.

Wszyscy pacjenci przyjmowani na OIT byli oceniani pod kątem kwalifikowalności i włączani do próby badawczej, jeśli byli w wieku powyżej 18 lat, z rozpoznaną chorobą hematologiczno-onkologiczną i przyjęci w ciągu pierwszych 24 godzin na OIT. Kryteriami wykluczenia z uczestnictwa były; wiek < 18 lat, oparzenia >20% całkowitej powierzchni skóry, ciąża, przebyte zakażenie MRSA i/lub VRE lub stosowanie antybiotyków w tych zakażeniach, poddawany radioterapii, przyjęty przed 24 godzinami na OIT, ponownie przyjęty na OIT, z rozpoznaniem ciężkiego wstrząsu septycznego, masywnej choroby zakrzepowo-zatorowej płuc, masywnego krwioplucia, stanu padaczkowego itp., zaburzenia stanu ogólnego.

W sumie 139 pacjentów z chorobą hematologiczno-onkologiczną oceniono pod kątem kwalifikowalności, z których 61 zostało wykluczonych z powodu wypisu (n=11) lub zgonu (n=6) przed 24 godzinami hospitalizacji, przyjęcia na OIOM przed oceną kwalifikacyjną badacza ( n=8), powtórne przyjęcie na OIT (n=6), ciężki stan zdrowia (n=6), wiek poniżej 18 lat (n=2), masywna choroba zakrzepowo-zatorowa płuc (n=2), przebyta infekcja MRSA (n=2) 2) i ciężki wstrząs septyczny (n=1). Siedemnastu pacjentów nie wyraziło zgody na udział, a ich krewni nie byli dostępni. Po ocenie kwalifikacyjnej 78 pacjentów przydzielono losowo do dwóch ramion zgodnie z kolejnością przyjęć na OIT. Ramię 1 (39 pacjentów) obejmowało najpierw okres kontrolny, następnie jednodniowy okres wypłukiwania, a następnie okres interwencji. Ramię 2 (39 pacjentów) obejmowało najpierw okres interwencji, następnie jednodniowe wypłukiwanie, a następnie okres kontrolny. Pierwszy pacjent został przydzielony do drugiego ramienia po losowaniu, a pacjenci kontynuowali przyjmowanie odpowiednio pierwszego ramienia i drugiego ramienia. Każdy okres trwał trzy kolejne dni, w sumie 7 dni dla każdego pacjenta. W okresie badania 8 pacjentów z ramienia 1 i 9 pacjentów z ramienia 2 nie mogło ukończyć badania z kilku powodów. Tak więc ostateczna próba składała się z 31 pacjentów w ramieniu 1 i 30 pacjentów w ramieniu 2.

Po zatwierdzeniu etycznym protokołu badania, oficjalnych pozwoleń i świadomych zgód badaczka rozpoczęła pracę na OIT codziennie od 8.00 do 20.00 w celu zebrania danych i wykonania procedur. Formularz informacji i oceny pacjenta wykorzystano do zebrania danych dotyczących charakterystyki demograficznej i klinicznej pacjentów, w tym skali śpiączki Glasgow, leków zamówionych dla każdego pacjenta, czynników ryzyka pacjenta, reakcji skórnych i protokołów kąpieli. Formularz ten był wypełniany każdego ranka dla każdego pacjenta, z wyjątkiem cech demograficznych. W tej formie rejestrowano również wyniki kolonizacji MRSA i/lub VRE próbek wymazów pobranych przed i po zabiegach kąpieli. Oceniono warunki medyczne i wyniki pacjentów w skali APACHE II i zarejestrowano je w aktach elektronicznych pacjentów.

Procedury w okresie kontrolnym obejmowały codzienną kąpiel łóżka z mydłem i wodą przez trzy kolejne dni, natomiast w okresie interwencyjnym codzienne kąpiele w łóżku z 2% roztworem CHG przez trzy kolejne dni. Pacjenci byli kąpani od szyi w dół, unikając kontaktu z twarzą, błonami śluzowymi i ranami, przecierając mydłem lub CHG dla każdego okresu. Skóra pacjenta kąpała się w kolejności od obszaru czystego do obszaru brudnego. Dodatkowo, jeśli po codziennych kąpielach doszło do zabrudzenia obu rąk, zanieczyszczone miejsca ciała przecierano wodą i myjkami jednorazowymi. Pacjentów oceniano codziennie pod kątem miejscowych lub ogólnoustrojowych reakcji skórnych. W okresie kontrolnym pacjenci byli myci mydłem, a następnie spłukiwani wodą i osuszani ręcznikami jednorazowymi. W okresie interwencji 4% roztwór CHG rozcieńczono wodą. W celu rozcieńczenia 4% roztworu CHG każdorazowo dodawano 120 ml (~4 uncji) 4% roztworu CHG do 120 ml (~4 uncji) wody w jednorazowym pojemniku (do końcowego stężenia 2%) ( Swan i in., 2016) i ten roztwór aplikowano bezpośrednio na ciało pacjenta. Najniższe stężenie ekstraktu hamujące wzrost bakterii zostało wybrane jako minimalne stężenie hamujące (MIC) (Knapp, 2014; Vali, Dashti, El-Shazly i Jadaon, 2015), a rozcieńczenie CHG do stężenia nawet 0,4% nie wpływają na skuteczność antyseptyczną CHG (Bajaj, Loh i Borgstrom, 2014).

Wymazy pobrano z nozdrzy, pachwin i okolicy okołoodbytniczej każdego pacjenta w ciągu 24 godzin od przyjęcia na OIT oraz w dniach 3, 5 i 7; bezpośrednio przed i 4-6 godzin po kąpieli przez badacza. W sumie od każdej pacjentki pobrano 24 wymazy (3 obszary x 2 razy x 4 dni) pod koniec okresu. W celu uzyskania próbki sterylny wacik zwilżono sterylnym zbuforowanym podłożem transportowym i każdą wymienną próbkę umieszczono w fiolce zawierającej podłoże transportowe i przetransportowano do laboratorium mikrobiologii klinicznej instytucji badawczej przez badacza (pierwszego autora).

Próbki wymazów hodowano na 5% agarze z krwią owczą i inkubowano przez 16-18 godzin w temperaturze 37⁰C. Typowe kolonie badano za pomocą barwienia metodą Grama, testami katalazy i koagulazy w osoczu i identyfikowano jako S. aureus. W celu określenia oporności na metycylinę przeprowadzono test dyfuzji krążka przy użyciu krążka cefoksytyny (30 μg, Oxoid, Wielka Brytania) na płytce Mueller- Agar Hintona (Oxoid, Wielka Brytania) zgodnie z zaleceniami EUCAST (Matuschek, Brown i Kahlmeter, 2014). Oporność potwierdzono po oznaczeniu genu mecA za pomocą dostępnej w handlu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR); (BD MaxTM MRSA XT, Kanada) (Baby i wsp., 2017).

W celu wykrycia kolonizacji VRE użyto selektywnej pożywki chromID® VRE (bioMerieux, Francja), a typowe kolonie utworzone po 24 godzinach inkubacji w 37⁰C zidentyfikowano jako Enterococcus faecium przez API-ID Strep (bioMerieux, Francja). Oporność na wankomycynę określono za pomocą testu E na wankomycynę (Oxoid, Wielka Brytania), a geny vanA i vanB zbadano metodą PCR (BD GeneOhmTM, Irlandia (He i in., 2019).

W celu wykrycia obu bakterii pożywki inne niż hodowlane ponownie oceniono po inkubacji przez kolejne 48 godzin w tych samych warunkach. Lekarze OIOM w badanej jednostce zostali poinformowani przez badacza o pacjentach MRSA i/lub VRE-dodatnich. a wszyscy zidentyfikowani pacjenci skolonizowani przez MRSA i/lub VRE zostali poddani kontaktowym środkom ostrożności.