Effekten av klorhexidinbad på MRSA och VRE-kolonisering bland hematologisk-onkologisk intensivvårdspatienter

Studien utformades som en experimentell, 2-armars, cross-over klinisk prövning, som involverade patienter som lades in på intensivvårdsavdelningen på ett onkologiskt universitetssjukhus mellan september 2018 och juli 2019.

Denna studie genomfördes på en medicinsk intensivvårdsavdelning på ett onkologiskt sjukhus, som är ett av de fyra sjukhusen vid ett statligt universitet i Turkiets huvudstad. Universitetet är den första offentliga institutionen i Turkiet som ackrediterats av Joint Commission International (JCI) för dess kvalitet på hälsovårdstjänster. Onkologiska sjukhusets intensivvårdsavdelning ger vård till patienter med en mängd olika medicinska tillstånd, men särskilt specialiserad för kritiska patienter med onkologiska och hematologiska sjukdomar. ICU omfattar åtta bäddar och två isoleringsrum som var och en har en patientsäng, och den genomsnittliga dagliga inläggningen av patienter på ICU var 7.

Med hjälp av det statistiska paketprogrammet NCSS-PASS 2007 (Blackwelder, 1998) beräknades den minsta provstorleken med 80,0 % effekt och typ 1-fel på 5,0 % som 58 patienter för en inklusionsperiod på 1 år; 61 patienter som uppfyllde inklusionskriterierna utgjorde dock studieprovet.

Alla patienter som lades in på ICU bedömdes för behörighet och inkluderades i studieprovet om de var över 18 år, diagnostiserade med en hematologisk-onkologisk sjukdom och lades in inom de första 24 timmarna på ICU. Uteslutningskriterier för deltagande var; ålder < 18 år, brännskador till >20 % av den totala hudytan, graviditet, tidigare MRSA- och/eller VRE-infektionshistoria eller antibiotikaanvändning för dessa infektioner, får strålbehandling, inlagd innan 24 timmar på ICU, återinläggning på ICU, diagnostiserats med svår septisk chock, massiv pulmonell tromboembolism, massiv hemoptys och status epilepticus etc., allmäntillståndsstörning.

Totalt 139 patienter med en hematologisk-onkologisk sjukdom bedömdes för lämplighet, varav 61 exkluderades på grund av utskrivning (n=11) eller dödsfall (n=6) före 24 timmars sjukhusinläggning, inläggning på intensivvårdsavdelningen före behörighetsbedömningen av forskaren ( n=8), upprepad inläggning på ICU (n=6), allvarligt nedsatt medicinskt tillstånd (n=6), ålder under 18 år (n=2), massiv lungtromboembolism (n=2), tidigare MRSA-infektion (n= 2), och svår septisk chock (n=1). Sjutton patienter gav inte samtycke till deltagande och deras anhöriga var inte tillgängliga. Efter berättigandebedömning randomiserades 78 patienter i två armar enligt ordningsföljden för inläggning på ICU. Arm 1 (39 patienter) inkluderade först kontrollperioden, följt av en dags tvättning och sedan interventionsperioden. Arm 2 (39 patienter) inkluderade först interventionsperioden, följt av en dags tvättning och sedan kontrollperioden. Den första patienten tilldelades den andra armen efter dragningen, och patienterna fortsatte att ta den första armen respektive andra armen. Varje period varade tre dagar i följd med totalt 7 dagar för varje patient. Under studieperioden kunde 8 patienter från arm 1 och 9 patienter från arm 2 inte slutföra studien på grund av flera skäl. Det slutliga urvalet bestod alltså av 31 patienter i arm 1 och 30 patienter i arm 2.

Efter det etiska godkännandet av studieprotokollet, officiella tillstånd och informerade samtycken började forskaren arbeta på ICU varje dag från 8.00 till 20.00 för att samla in data och utföra procedurerna. Ett patientinformations- och utvärderingsformulär användes för att samla in data om patienters demografiska och kliniska egenskaper, inklusive Glasgow-komaskalan, mediciner som beställts för varje patient, patientriskfaktorer, hudreaktioner och badprotokoll. Detta formulär fylldes i varje morgon för varje patient förutom de demografiska egenskaperna. MRSA- och/eller VRE-koloniseringsresultaten av pinnprover tagna före och efter badprocedurerna registrerades också i detta formulär. Medicinska tillstånd och APACHE II-poängen för patienter utvärderades och registrerades i patientens elektroniska filer.

Tillvägagångssätt för kontrollperioden inkluderade att dagliga sängbad med tvål och vatten under tre på varandra följande dagar, medan interventionsperioden inkluderade dagliga sängbad med 2 % CHG-lösning under tre på varandra följande dagar. Patienterna badades från nacken och nedåt och undviker kontakt med ansikte, slemhinnor och sår genom att torka med tvål eller CHG för varje period. Patientens hud badade i ordningen från rent område till smutsigt område. Dessutom, om patienter i båda armarna blev smutsiga efter de dagliga baden, torkades kontaminerade kroppsområden med vatten och engångstvättlappar. Patienterna utvärderades dagligen för lokaliserade eller kroppsvida hudreaktioner. Under kontrollperioden tvättades patienterna med tvål och sköljdes sedan med vatten och torkades med engångshanddukar. Under interventionsperioden späddes 4% CHG-lösning med vatten. För att späda ut 4% CHG-lösningen sattes 120 ml (~4 ounce) 4% CHG-lösning till 120 ml (~4 ounce) vatten i en engångslåda varje gång (till en slutlig koncentration av 2%) ( Swan et al., 2016) och denna lösning applicerades direkt på patientkroppen. Den lägsta koncentrationen av extraktet hämmade tillväxten av bakterier valdes som lägsta hämmande koncentration (MIC) (Knapp, 2014; Vali, Dashti, El-Shazly, & Jadaon, 2015) och utspädning av CHG till en koncentration så låg som 0,4 % gör det inte påverka CHG antiseptisk effekt (Bajaj, Loh, & Borgstrom, 2014).

Pinnproverna togs från nashålor, ljumskar och perirektalt område hos varje patient inom 24 timmar efter inläggning på intensivvårdsavdelningen och dag 3, 5 och 7; omedelbart före och 4-6 timmar efter badet av forskaren. Totalt togs 24 pinnprover (3 area x 2 gånger x 4 dagar) från varje patient i slutet av perioderna. För att erhålla provet fuktades en steril bomullspinne med sterilt buffrat transportmedium och varje utbytesprov placerades i en flaska innehållande transportmedia och transporterades till det kliniska mikrobiologiska laboratoriet vid studieinstitutionen av forskaren (första författare).

Proverna odlades på 5 % fårblodagar och inkuberades i 16-18 timmar vid 37°C. Typiska kolonier undersöktes med Gram-färgning, katalas och plasmakoagulastester och identifierades som S. aureus. För att bestämma resistensen mot meticillin utfördes diskdiffusionstest med cefoxitin (30 μg, Oxoid, UK) på Mueller- Hinton-agar (Oxoid, Storbritannien) i enlighet med EUCAST-rekommendationer (Matuschek, Brown, & Kahlmeter, 2014). Resistens bekräftades efter bestämning av mecA-genen genom en kommersiellt tillgänglig polymeraskedjereaktionsanalys (PCR); (BD MaxTM MRSA XT, Kanada) (Baby et al., 2017).

För att detektera VRE-kolonisering användes selektiva medier för chromID® VRE (bioMerieux, Frankrike) och typiska kolonier bildades efter 24 timmars inkubation vid 37°C identifierades som Enterococcus faecium av API-ID Strep (bioMerieux, Frankrike). Vankomycinresistens bestämdes med vankomycin E-test (Oxoid, Storbritannien) och vanA och vanB, gener undersöktes med PCR-metoden (BD GeneOhmTM, Irland (He et al., 2019).

För detektion av båda bakterierna utvärderades icke-tillväxtmedier efter inkubering i ytterligare 48 timmar under samma betingelser. ICU-läkarna i studieenheten informerades om MRSA- och/eller VRE-positiva patienter av forskaren. och alla identifierade MRSA- och/eller VRE-koloniserade patienter sattes på kontaktförsiktighetsåtgärder.