초기 단계 항암 시험에 대한 정보에 입각한 동의 개선 (CONSENT)

나. 일반적인 배경

초기 단계 종양학 임상 시험은 빠르게 증가하는 조사 에이전트, 이러한 에이전트의 조합 및 개인화된 접근법의 중요성과 빠른 추적 약물 발견의 희망을 통합하는 다양한 시험 설계로 인해 점점 더 복잡해지고 있습니다. 초기 종양학 시험에 대한 정보에 입각한 동의는 항상 논쟁의 여지가 있는 영역이었으며 이제는 더 넓은 종양학 커뮤니티와 1상 시험 커뮤니티와 계속 관련이 있습니다. 2018년 연구에서는 초기 단계 종양학 시험의 성격과 의도에 관한 환자 이해에 상당한 차이가 있음을 보여주었습니다. 임상 1상 시험의 성격과 취약한 환자가 안전한 용량을 설정하는 것이 주요 목적인 임상 연구에 참여하도록 허용하는 윤리에 대해 의료 종양학 커뮤니티에서 오랫동안 논쟁이 있어 왔습니다. 논쟁의 반대자들은 양쪽 모두를 이해할 필요가 있고 환자가 동의할 만큼 충분히 이해할 필요가 있으며, 이것이 반드시 완전한 이해는 아니라는 점을 지적합니다. 이 환자 그룹이 희망적이고 낙관적이며 필사적이라는 사실은 잘 알려져 있으며 의심할 여지 없이 임상 연구팀이 그들에게 제시한 정보를 처리하는 능력에 중요한 역할을 합니다.

ii. 환자들이 초기 단계 임상 시험을 오해하고 있음을 보여주는 경험적 연구

여러 연구에서 진행성 암 환자(ACP)가 1상 종양학 시험의 특성과 목적을 오해하고 있는 것으로 나타났습니다. 가장 최근에는 Hlubocky et al. 101명의 ACP와 29명의 종양 전문의 사이의 오디오 테이핑 임상 만남을 통해 ACP가 이해력이 부족하다는 것을 입증했습니다. 26%만이 시험의 주된 목적을 안전성으로 기억할 수 있었고 7%만이 장기 손상과 같은 중대한 부작용의 위험이 있음을 기억할 수 있었습니다. 이 연구는 또한 안전성, 독성 및 용량을 설정하는 연구 목적에 대한 직접적인 진술을 포함하는 만남의 40%만으로 임상 의사 소통의 결함을 입증했습니다. 2010년에 영국에서 17명의 종양 전문의와 52명의 환자를 대상으로 한 유사한 연구에서 예후를 포함한 몇 가지 주요 정보 영역이 임상 만남에서 생략되었음을 보여주었습니다. 또한 Joffe와 동료들은 시험 참가자를 대상으로 설문 조사를 실시했습니다(1상, 2상 및 3상 포함). 임상 시험) 및 조사자들은 이해에 상당한 결함을 보였다. 또한, 1상 시험에서 95명의 환자를 대상으로 한 설문 조사에서 Pentz와 동료들은 환자의 68.4%가 두 가지 핵심 질문에 올바르게 대답하지 못함으로써 치료에 대한 오해를 가지고 있음을 입증했습니다. 사람으로서 당신을 도울 의도가 있습니까?" 및 "연구 또는 의사가 치료를 결정합니까?"). 또한 초기 단계 임상 시험에 참여하는 것과 관련된 위험에 대한 오해와 개별화된 치료와 임상 연구의 주요 차이점을 올바르게 파악하지 못한다는 오해도 있었습니다. 낮은 교육 수준과 낮은 가족 소득 사이에는 치료적 오해와 상관관계가 있었습니다. 전반적으로 초기 종양학 임상 시험을 고려하는 상당한 비율의 진행성 암 환자가 이러한 시험의 특성과 설계에 대한 오해를 품고 있음을 시사하는 광범위한 경험적 증거가 있습니다.

iii. 참가자 정보 시트가 너무 길고 복잡하며 환자의 정보 요구 사항을 충족하지 못합니다.

참가자 정보 시트(PIS) 또는 정보에 입각한 동의서(ICF)는 종양학 임상 시험의 모든 단계에서 매우 복잡하고 길다는 것이 오랫동안 인식되어 왔습니다. 2007년에 Beardsley와 동료들은 PIS의 길이가 증가하고 있고 사전 동의(QuIC-A)의 객관적인 척도인 PIS의 길이가 증가함에 따라 이해도가 감소한다는 것을 보여주었습니다. 구체적으로 1상 연구에 사용된 PIS에 대한 발표된 연구는 없습니다. 그러나 결합 시험, 베이지안 적응형 설계 및 원활한 1/2상 설계의 시대에 1상 시험을 위한 PIS는 특히 복잡할 수 있습니다. 공개에 대한 규제 요구 사항이 있고 특정 규제 요구 사항이 있지만 이러한 문서는 궁극적으로 다루기 어려워 조사자가 싫어하고 일화적으로 참가자가 전혀 읽지 않습니다. 이것은 앞서 강조했던 치료적 오해에 대한 문제를 더욱 확대합니다. Hastings Center는 3페이지의 1단계 동의 양식을 게시했지만 우리가 아는 한 이것이 널리 시행되지는 않습니다. 전반적으로 점점 더 정교해지는 시험 설계의 시대에 PIS는 더 길어지고 정보에 입각한 동의 절차의 부속물로서 덜 유용해지고 있습니다.

iv. 이해를 향상시키기 위한 개입 연구의 부족

우리는 2개의 관련 연구를 산출한 1상 시험의 참가자 이해를 개선하기 위해 테스트된 중재를 살펴보는 문헌 검토를 수행했습니다. 첫 번째는 Fallowfield et al. (2012)는 초기 임상시험에 참여하는 임상의에 대한 집중적인 8시간 교육 개입이 환자 시뮬레이터의 이해도 등급과 함께 자신감을 향상시켰음을 보여주었습니다(7). 둘째, Kass et al. (2009) 288명의 참가자를 무작위로 추출하여 20분 분량의 교육용 컴퓨터 기반 프레젠테이션 또는 임상 시험에 대한 표준 팜플렛을 받았고, 시험 목적에 대한 환자의 이해도를 16%에서 34%로 향상시킬 수 있음을 보여주었습니다(8). 등록 가능성에 상당한 차이가 있습니다. 멀티미디어 프레젠테이션(9), 질문 프롬프트 목록(10) 및 의사결정 지원(11)과 같은 시청각 기술을 포함하여 후기 단계 시험에서 암 환자에게 권한을 부여하기 위한 여러 가지 노력이 있었습니다. 유망하게도 스폰서는 이미 정보 시트를 개선하기 위한 조치를 취하고 있으며 이미 시청각 자료와 환자 이해에 대한 전자 평가를 통합하려는 시도가 있습니다.

v. 동의의 정당성

CONSENT는 Drug Development Unit 내에서 조사자가 시작한 시험에 동의를 고려하는 참가자에 대해 짧고 전문 용어가 없는 일반 언어 참가자 정보 시트와 일련의 온라인 교육 비디오의 효과를 조사하는 무작위 통제 시험이 될 것입니다. 초기 단계 시험은 지난 10년 동안 극적으로 변화했으며 현재 이 분야에서 발표된 중재 연구는 없었으며 결과적으로 이것은 환자와 조사자 모두에게 충족되지 않은 중요한 분야입니다. 이 임상시험은 정보에 입각한 동의의 검증된 측정(정보에 입각한 동의의 품질 - 파트 A)을 사용하고 통계적 가설을 테스트할 수 있으며 환자에 대한 두 가지 개입의 수용 가능성도 조사합니다. 시험은 무작위 디자인을 사용하지만 공정성을 보장하기 위해 모든 참가자가 실제 동의 방문 전에 강화된 동의 자료에 액세스할 수 있도록 합니다. 이 임상시험은 프로토콜, 표준 운영 절차, 정책, 현지 R&D 관리 지침, UK Policy Framework for Health and Social Care를 포함한 Good Clinical Practice를 준수하여 수행됩니다.

연구 거버넌스 프레임워크 2005(제2판)

2. 근거

환자가 임상 시험의 성격과 수행을 이해하도록 하는 윤리적 의무와 문헌에 명확하게 문서화된 이해 부족을 감안할 때, 우리는 "향상된" 정보에 입각한 동의의 실용적이고 전달 가능한 프로그램이 환자의 객관성과 주관적 이해. 이 강화된 동의의 첫 번째 부분은 환자에게 절대적으로 필요한 정보를 포함하는 요약 PIS(부록에 첨부된 예)가 될 것입니다. 우리는 이미 환자 포커스 그룹에 대한 정성적 연구를 수행했으며 환자에게 직접 우선순위를 물었습니다. 확인된 환자의 상위 3개 우선 순위는 다음과 같습니다.

1. 이 평가판이 저에게 효과가 있습니까?
2. 부작용은 무엇입니까?
3. 얼마나 자주 와야 합니까? 이것은 이해하기 쉬운 순서도로 구성됩니다.

이 강화된 동의의 두 번째 부분은 동의의 주요 영역을 다루는 10개의 비디오 모듈(부록에 첨부된 스크립트)에 대한 온라인 링크입니다. 이러한 교육 도구의 개발 과정에서 우리는 컨설턴트, 연구 관리자, 임상 펠로우, 임상 연구 간호사 및 DDU 환자의 인터뷰 기록에 대한 정성 분석을 수행하고 다양한 이해 관계자가 환자에게 전달하고자 하는 핵심 영역을 식별했습니다. 의사 소통이 필요한 주요 영역, 오해의 일반적인 영역 및 환자 이해를 개선하기 위해 선호하는 방법에 대해 질문했습니다.