Forbedre informert samtykke for tidlig fase anti-kreftforsøk (CONSENT)

Jeg. Generell bakgrunn

Tidlig fase av onkologiske kliniske studier blir stadig mer komplekse med et raskt økende utvalg av undersøkelsesmidler, kombinasjoner av disse midlene og en rekke utprøvingsdesign som inkluderer viktigheten av personlige tilnærminger og håp om rask oppdagelse av medisiner. Informert samtykke for tidlig fase onkologiske studier har alltid vært et omstridt område, og nå fortsetter det å være relevant for det bredere onkologimiljøet og fase 1 studiemiljøet. En studie fra 2018 viste betydelige hull i forståelsen av pasienter angående arten og hensikten med tidlig fase onkologiske studier. Det har vært en langvarig debatt i det medisinske onkologimiljøet om naturen til fase 1-studier og etikken ved å la sårbare pasienter delta i klinisk forskning der hovedformålet er å etablere den sikre dosen. Motstandere av argumentet peker på behovet for å forstå begge sider og at pasienter må forstå nok til å samtykke, noe som ikke nødvendigvis er full forståelse. Det faktum at denne gruppen pasienter er håpefulle, optimistiske og desperate har vært godt karakterisert og spiller uten tvil en rolle i deres evne til å behandle informasjon presentert for dem av det kliniske forskningsteamet.

ii. Empirisk forskning som viser at pasienter misforstår kliniske studier i tidlig fase

Flere studier har vist at avanserte kreftpasienter (ACP) misforstår naturen og formålet med fase 1 onkologiske studier. Senest har Hlubocky et al. demonstrerte gjennom audiotaping av kliniske møter mellom 101 ACP-er og 29 onkologer at ACP-er hadde en dårlig forståelse. Bare 26 % var i stand til å huske hovedformålet med studien som sikkerhet, og bare 7 % var i stand til å huske at det var en risiko for store uønskede effekter som organskader. Studien viste også mangler i klinikerkommunikasjon, med bare 40 % av møtene som inneholdt en direkte uttalelse om forskningsformålet var å etablere sikkerhet, toksisitet og dosering. I 2010 viste en lignende studie av 17 onkologer og 52 pasienter i Storbritannia at flere viktige informasjonsområder, inkludert prognose, ble utelatt fra det kliniske møtet. Joffe og kollegaer gjennomførte også en undersøkelse blant forsøksdeltakere (inkludert fase 1, 2 og 3). kliniske studier) og etterforskere og viste betydelige mangler i forståelse. Videre, i en undersøkelse av 95 pasienter i fase 1-studier, demonstrerte Pentz og kolleger at 68,4 % av pasientene hadde en terapeutisk misforståelse ved å unnlate å svare riktig på to kjernespørsmål ("Er forskningsstudien mest til hensikt å hjelpe forskning og få kunnskap eller det meste har til hensikt å hjelpe deg som person?" og "Besetter forskningsstudien eller legen din behandling?"). Det var også en misforståelse av risikoen forbundet med å delta i en tidlig fase klinisk studie og at de ikke korrekt forstår nøkkelforskjellen mellom individualisert omsorg og klinisk forskning. Det var en sammenheng mellom lavere utdanning og lavere familieinntekt med terapeutisk misforståelse. Totalt sett er det omfattende empiriske bevis som tyder på at en betydelig andel av avanserte kreftpasienter som vurderer tidlig fase onkologiske kliniske studier har misoppfatninger om arten og utformingen av disse studiene.

iii. Deltakerinformasjonsark er for lange, for komplekse og tilfredsstiller ikke pasientenes informasjonsbehov

Det har lenge vært anerkjent at deltakerinformasjonsark (PIS) eller informerte samtykkeskjemaer (ICF) er svært komplekse og lange på tvers av alle fasene av onkologiske kliniske studier. I 2007 viste Beardsley og kollegene at PIS økte i lengde og at et objektivt mål på informert samtykke (QuIC-A), forståelse avtok etter hvert som PIS økte i lengde. Det har ikke vært publiserte studier på PIS brukt i fase 1 studier spesifikt. Men i en tid med kombinasjonsforsøk, Bayesiansk adaptiv design og sømløs fase 1/2-design, kan PIS for fase 1-forsøk være spesielt kompleks. Det er regulatoriske krav til offentliggjøring og det er visse regulatoriske krav, men disse dokumentene har til slutt blitt uhåndterlige, mislikt av etterforskere og anekdotisk, ikke lest i det hele tatt av deltakerne. Dette forstørrer ytterligere problemstillingene om terapeutisk misforståelse som ble fremhevet tidligere. Vi gjør oppmerksom på at Hastings-senteret har publisert et 3 siders fase 1-samtykkeskjema, men så vidt vi vet er dette ikke i utbredt praksis. Totalt sett, i denne epoken med stadig mer sofistikert prøvedesign, blir PIS lengre og blir mindre nyttige som et supplement til prosessen med informert samtykke.

iv. Mangel på intervensjonsforskning for å forbedre forståelsen

Vi utførte en gjennomgang av litteraturen og så på intervensjoner som har blitt testet for å forbedre deltakernes forståelse av fase 1-studier som ga to relevante studier. Den første, en simulert undervisningsintervensjon for å forbedre klinikerens selvtillit av Fallowfield et al. (2012) viste at en intensiv 8 timers pedagogisk intervensjon på klinikere involvert i tidligfaseforsøk forbedret deres selvtillit sammen med pasientsimulatorvurderinger av forståelse(7). For det andre, Kass et al. (2009) randomiserte 288 deltakere til enten å motta en 20-minutters pedagogisk datamaskinbasert presentasjon eller en standard brosjyre om kliniske studier og viste at de kunne forbedre pasientens forståelse av forsøkets formål fra 16 % til 34 %(8) og viste også at det ikke var noen betydelige forskjeller i sannsynlighet for innmelding. Vi legger merke til at det har vært flere tiltak rettet mot å styrke kreftpasienter i senere fasestudier, inkludert audiovisuelle teknikker som multimediapresentasjoner (9), spørsmålslister (10) og beslutningshjelpemidler (11). Det er lovende at sponsorer allerede tar skritt for å forbedre informasjonsarkene sine, og det er allerede forsøk på å innlemme audiovisuelt materiale og elektronisk vurdering av pasientforståelse.

v. Begrunnelse for SAMTYKKE

SAMTYKKE vil være en randomisert kontrollert studie som undersøker effekten av både et kort, sjargongfritt, enkeltspråklig deltakerinformasjonsark og en pakke med undervisningsvideoer på nett, på deltakere som vurderer å samtykke til en etterforsker-initiert prøve i Drug Development Unit. Tidlige faseforsøk har endret seg dramatisk i løpet av det siste tiåret, og det har ikke vært publisert noen intervensjonsstudier på dette området på denne tiden, og følgelig er dette et betydelig område med udekket behov for både pasienter og etterforskere. Denne studien vil bruke et validert mål på informert samtykke (Quality of Informed Consent - Del A) og drevet til å teste en statistisk hypotese, og vil også undersøke akseptabiliteten av de to intervensjonene for pasienter. Selv om forsøket vil bruke et randomisert design, vil det sikre at alle deltakere får tilgang til det forbedrede samtykkematerialet før deres faktiske samtykkebesøk for å sikre rettferdighet. Denne utprøvingen vil bli utført i samsvar med protokollen, standard driftsprosedyrer, retningslinjer, lokal FoU-ledelse, god klinisk praksis, inkludert UK Policy Framework for Health and Social Care.

Research Governance Framework 2005 (2. utgave)

2. Begrunnelse

Gitt det etiske imperativet for å sikre at pasienter forstår naturen og gjennomføringen av kliniske studier, den klart dokumenterte mangelen på forståelse i litteraturen, foreslår vi denne studien for å undersøke om et pragmatisk og leverbart program med "forbedret" informert samtykke kan påvirke pasientens mål og subjektiv forståelse. Første del av dette forsterkede samtykket vil være et sammendrag av PIS (eksempel vedlagt i vedlegg) som inneholder den absolutt nødvendige informasjonen til pasientene – vi har allerede gjennomført en kvalitativ studie av pasientfokusgrupper og har spurt pasientene direkte om deres prioriteringer. De tre øverste prioriteringene som ble identifisert var

1. Vil denne prøveversjonen fungere for meg?
2. Hva er bivirkningene?
3. Hvor ofte må jeg komme? Dette vil bestå av et lettfattelig flytskjema.

Den andre delen av dette utvidede samtykket vil være en online lenke til 10 videomoduler (transkripsjoner vedlagt i vedlegg) som dekker sentrale områder av samtykket. Under utviklingsprosessen av disse pedagogiske verktøyene utførte vi en kvalitativ analyse av utskrifter av intervjuer av konsulenter, studieledere, kliniske stipendiater, kliniske forskningssykepleiere og pasienter ved DDU og identifiserte nøkkelområdene som de ulike interessentene ønsket å formidle til pasientene. Vi spurte om nøkkelområdene som må kommuniseres, vanlige områder for misforståelser og foretrukne måter å forbedre pasientforståelsen på.