Mejora del consentimiento informado para ensayos de fase temprana contra el cáncer (CONSENT)

i. Antecedentes generales

Los ensayos clínicos de oncología en fase temprana se están volviendo cada vez más complejos con una gama cada vez mayor de agentes en investigación, combinaciones de estos agentes y una variedad de diseños de ensayos que incorporan la importancia de los enfoques personalizados y la esperanza de un rápido descubrimiento de fármacos. El consentimiento informado para los ensayos oncológicos de fase temprana siempre ha sido un área polémica, y ahora sigue siendo relevante para la comunidad oncológica en general y la comunidad de ensayos de fase 1. Un estudio de 2018 demostró brechas significativas en la comprensión de los pacientes con respecto a la naturaleza y la intención de los ensayos oncológicos de fase inicial. Ha habido un debate de larga data en la comunidad de oncología médica sobre la naturaleza de los ensayos de Fase 1 y la ética de permitir que los pacientes vulnerables participen en investigaciones clínicas donde el objetivo principal es establecer la dosis segura. Quienes se oponen al argumento señalan la necesidad de comprender ambos lados y que los pacientes deben comprender lo suficiente para dar su consentimiento, lo que no es necesariamente una comprensión total. El hecho de que este grupo de pacientes esté esperanzado, optimista y desesperado ha sido bien caracterizado y sin duda juega un papel en su capacidad para procesar la información que les presenta el equipo de investigación clínica.

ii. Investigación empírica que muestra que los pacientes malinterpretan los ensayos clínicos de fase inicial

Múltiples estudios han demostrado que los pacientes con cáncer avanzado (ACP) malinterpretan la naturaleza y el propósito de los ensayos oncológicos de fase 1. Más recientemente, Hlubocky et al. demostró a través de encuentros clínicos grabados en audio entre 101 ACP y 29 oncólogos que los ACP tenían una comprensión deficiente. Solo el 26 % pudo recordar que el objetivo principal del ensayo era la seguridad y solo el 7 % pudo recordar que existía un riesgo de efectos adversos importantes, como daño orgánico. El estudio también demostró deficiencias en la comunicación del médico, con solo el 40 % de los encuentros que contenían una declaración directa sobre el propósito de la investigación para establecer la seguridad, la toxicidad y la dosis. En 2010, un estudio similar de 17 oncólogos y 52 pacientes en el Reino Unido mostró que varias áreas clave de información, incluido el pronóstico, se omitieron del encuentro clínico. Joffe y sus colegas también realizaron una encuesta a los participantes del ensayo (incluidas las fases 1, 2 y 3). ensayos clínicos) e investigadores y mostró déficits significativos en la comprensión. Además, en una encuesta de 95 pacientes en ensayos de Fase 1, Pentz y sus colegas demostraron que el 68,4 % de los pacientes tenían un concepto terapéutico erróneo al no responder correctamente dos preguntas centrales ("¿El estudio de investigación tiene la intención principal de ayudar a investigar y obtener conocimiento o, en su mayoría, con la intención de ayudarlo como persona?" y "¿El estudio de investigación o su médico deciden los tratamientos?"). También hubo un malentendido sobre el riesgo asociado con la participación en un ensayo clínico de fase temprana y que no captan correctamente la diferencia clave entre la atención individualizada y la investigación clínica. Hubo una correlación entre la educación más baja y los ingresos familiares más bajos con el concepto erróneo terapéutico. En general, existe una amplia evidencia empírica que sugiere que una proporción significativa de pacientes con cáncer avanzado que consideran ensayos clínicos oncológicos de fase temprana albergan conceptos erróneos sobre la naturaleza y el diseño de estos ensayos.

iii. Las hojas de información para los participantes son demasiado largas, demasiado complejas y no satisfacen las necesidades de información de los pacientes.

Durante mucho tiempo se ha reconocido que las hojas de información del participante (PIS) o los formularios de consentimiento informado (ICF) son muy complejos y extensos en todas las fases de los ensayos clínicos oncológicos. En 2007, Beardsley y sus colegas demostraron que los PIS estaban aumentando en longitud y que una medida objetiva del consentimiento informado (QuIC-A), la comprensión disminuía a medida que los PIS aumentaban en longitud. No se han publicado estudios sobre el PIS utilizado en los estudios de Fase 1 específicamente. Sin embargo, en la era de los ensayos combinados, el diseño adaptativo bayesiano y los diseños de fase 1/2 continuos, el PIS para los ensayos de fase 1 puede ser particularmente complejo. Existe un requisito reglamentario para la divulgación y existen ciertos requisitos reglamentarios, pero estos documentos finalmente se han vuelto difíciles de manejar, no les gustan a los investigadores y, anecdóticamente, los participantes no los leen en absoluto. Esto magnifica aún más los problemas sobre los conceptos erróneos terapéuticos que se destacaron anteriormente. Notamos que el Centro Hastings ha publicado un formulario de consentimiento de Fase 1 de 3 páginas, pero hasta donde sabemos, esto no es una práctica generalizada. En general, en esta era de diseño de ensayos cada vez más sofisticado, los PIS son cada vez más largos y menos útiles como complementos del proceso de consentimiento informado.

IV. Escasez de investigación intervencionista para mejorar la comprensión

Realizamos una revisión de la bibliografía en busca de intervenciones que se han probado para mejorar la comprensión de los participantes de los ensayos de fase 1 que produjeron dos estudios relevantes. El primero, una intervención de enseñanza simulada para mejorar la confianza del médico por Fallowfield et al. (2012) demostraron que una intervención educativa intensiva de 8 horas en médicos involucrados en ensayos de fase temprana mejoró su confianza en sí mismos junto con las calificaciones de comprensión del simulador del paciente (7). En segundo lugar, Kass et al. (2009) aleatorizaron a 288 participantes para recibir una presentación informática educativa de 20 minutos o un folleto estándar sobre ensayos clínicos y demostraron que podían mejorar la comprensión del objetivo del ensayo por parte del paciente del 16 % al 34 %(8) y también demostraron que no había diferencias significativas en la probabilidad de inscripción. Observamos que se han realizado múltiples esfuerzos dirigidos a empoderar a los pacientes con cáncer en ensayos de fase posterior, incluidas técnicas audiovisuales como presentaciones multimedia (9), listas de preguntas (10) y ayudas para la toma de decisiones (11). De manera prometedora, los patrocinadores ya están tomando medidas para mejorar sus hojas de información y ya hay intentos de incorporar materiales audiovisuales y evaluación electrónica de la comprensión del paciente.

v. Justificación del CONSENTIMIENTO

CONSENT será un ensayo controlado aleatorizado que examinará el efecto de una hoja de información del participante breve, sin jerga y en lenguaje sencillo y un conjunto de videos educativos en línea, en los participantes que consideren dar su consentimiento para un ensayo iniciado por un investigador dentro de la Unidad de Desarrollo de Medicamentos. Los ensayos de fase temprana han cambiado drásticamente durante la última década y no se han publicado estudios de intervención en esta área en este momento y, en consecuencia, esta es un área importante de necesidad no satisfecha tanto para los pacientes como para los investigadores. Este ensayo utilizará una medida validada de consentimiento informado (Calidad del consentimiento informado - Parte A) y potenciado para probar una hipótesis estadística, y también examinará la aceptabilidad de las dos intervenciones para los pacientes. Si bien el ensayo empleará un diseño aleatorio, garantizará que todos los participantes tengan acceso a los materiales de consentimiento mejorados antes de su visita de consentimiento real para garantizar la imparcialidad. Este ensayo se llevará a cabo de conformidad con el protocolo, los procedimientos operativos estándar, las políticas, la guía de gestión de I+D local, las Buenas Prácticas Clínicas, incluido el Marco de Políticas para la Salud y la Atención Social del Reino Unido.

Marco de Gobernanza de la Investigación 2005 (2ª edición)

2. Justificación

Dado el imperativo ético de garantizar que los pacientes entiendan la naturaleza y la realización de los ensayos clínicos, la falta de comprensión claramente documentada en la literatura, proponemos este ensayo para examinar si un programa pragmático y factible de consentimiento informado "mejorado" puede tener un impacto en el objetivo del paciente y entendimiento subjetivo. La primera parte de este consentimiento mejorado será un PIS resumido (ejemplo adjunto en el apéndice) que contiene la información absolutamente necesaria para los pacientes: ya hemos realizado un estudio cualitativo de grupos focales de pacientes y les hemos preguntado directamente a los pacientes sus prioridades. Las tres prioridades principales identificadas para los pacientes fueron

1. ¿Funcionará esta prueba para mí?
2. ¿Cuáles son los efectos secundarios?
3. ¿Con qué frecuencia tengo que venir? Este consistirá en un diagrama de flujo fácil de entender.

La segunda parte de este consentimiento mejorado será un enlace en línea a 10 módulos de video (transcripciones adjuntas en el apéndice) que cubren áreas clave del consentimiento. Durante el proceso de desarrollo de estas herramientas educativas, realizamos un análisis cualitativo de transcripciones de entrevistas de consultores, administradores de estudios, becarios clínicos, enfermeras de investigación clínica y pacientes de la DDU e identificamos las áreas clave que las diversas partes interesadas deseaban comunicar a los pacientes. Preguntamos sobre las áreas clave que deben comunicarse, las áreas comunes de malentendidos y las formas preferidas de mejorar la comprensión del paciente.