Forbedring af informeret samtykke til tidlig fase anti-cancer forsøg (CONSENT)

jeg. Generel baggrund

Onkologiske kliniske undersøgelser i den tidlige fase bliver mere og mere komplekse med et hurtigt voksende udvalg af undersøgelsesmidler, kombinationer af disse midler og en række forskellige forsøgsdesign, der inkorporerer vigtigheden af ​​personlige tilgange og håbet om hurtig opdagelse af lægemidler. Informeret samtykke til onkologiske undersøgelser i tidlig fase har altid været et omstridt område, og nu er det fortsat relevant for det bredere onkologiske samfund og fase 1-forsøgssamfundet. En undersøgelse fra 2018 viste betydelige huller i forståelsen af ​​patienter med hensyn til arten og hensigten med tidlig fase onkologiske forsøg. Der har været en langvarig debat i det medicinske onkologiske samfund om karakteren af ​​fase 1 forsøg og etikken i at tillade sårbare patienter at deltage i klinisk forskning, hvor det primære formål er at etablere den sikre dosis. Modstandere af argumentet peger på behovet for at forstå begge sider, og at patienter skal forstå nok til at give samtykke, hvilket ikke nødvendigvis er fuld forståelse. Det faktum, at denne gruppe patienter er håbefulde, optimistiske og desperate, har været velkarakteriseret og spiller uden tvivl en rolle for deres evne til at behandle informationer, som det kliniske forskerhold præsenterer for dem.

ii. Empirisk forskning, der viser, at patienter misforstår kliniske forsøg i den tidlige fase

Flere undersøgelser har vist, at fremskredne cancerpatienter (ACP) misforstår arten og formålet med fase 1 onkologiske forsøg. Senest har Hlubocky et al. demonstrerede gennem lydoptagelse af kliniske møder mellem 101 ACP'er og 29 onkologer, at ACP'er havde en dårlig forståelse. Kun 26 % var i stand til at huske det primære formål med forsøget som sikkerhed, og kun 7 % var i stand til at huske, at der var risiko for større uønskede virkninger såsom organskader. Undersøgelsen påviste også mangler i klinikerkommunikation, hvor kun 40% af møderne indeholdt en direkte erklæring om forskningsformålet var at fastslå sikkerhed, toksicitet og dosering. I 2010 viste en lignende undersøgelse af 17 onkologer og 52 patienter i Det Forenede Kongerige, at flere vigtige informationsområder, herunder prognose, blev udeladt fra det kliniske møde. Joffe og kolleger gennemførte også en undersøgelse af forsøgsdeltagere (inklusive fase 1, 2 og 3 kliniske forsøg) og efterforskere og viste betydelige mangler i forståelsen. Desuden viste Pentz og kolleger i en undersøgelse af 95 patienter i fase 1-forsøg, at 68,4 % af patienterne havde en terapeutisk misforståelse ved at undlade at svare korrekt på to kernespørgsmål ("Er forskningsundersøgelsen for det meste til hensigt at hjælpe forskning og opnå viden eller det meste har til hensigt at hjælpe dig som person?" og "Beslutter undersøgelsen eller din læge behandlingerne?"). Der var også en misforståelse af risikoen forbundet med at deltage i et tidligt fase klinisk forsøg, og at de ikke korrekt forstår nøgleforskellen mellem individualiseret pleje og klinisk forskning. Der var en sammenhæng mellem lavere uddannelse og lavere familieindkomst med terapeutisk misforståelse. Samlet set er der omfattende empirisk evidens, der tyder på, at en betydelig del af fremskredne cancerpatienter, der overvejer tidlige onkologiske kliniske forsøg, rummer misforståelser om arten og udformningen af ​​disse forsøg.

iii. Deltagerinformationsark er for lange, for komplekse og opfylder ikke patienternes informationsbehov

Det har længe været anerkendt, at deltagerinformationsark (PIS) eller informerede samtykkeformularer (ICF) er meget komplekse og langvarige på tværs af alle faser af onkologiske kliniske forsøg. I 2007 viste Beardsley og kolleger, at PIS var stigende i længden, og at et objektivt mål for informeret samtykke (QuIC-A), forståelsen faldt, efterhånden som PIS'erne blev længere. Der har ikke været publicerede undersøgelser af den PIS, der specifikt blev brugt i fase 1-studier. Men i en tid med kombinationsforsøg, Bayesiansk adaptivt design og sømløse fase 1/2-designs kan PIS for fase 1-forsøg være særligt kompleks. Der er regulatoriske krav om offentliggørelse, og der er visse regulatoriske krav, men disse dokumenter er i sidste ende blevet uhåndterlige, ikke kunne lide af efterforskere og anekdotisk, slet ikke læst af deltagerne. Dette forstørrer yderligere spørgsmålene om terapeutisk misforståelse, som blev fremhævet tidligere. Vi bemærker, at Hastings Center har offentliggjort en 3 siders fase 1 samtykkeerklæring, men efter vores bedste overbevisning er dette ikke i udbredt praksis. Samlet set bliver PIS i denne æra med stadig mere sofistikeret forsøgsdesign længerevarende og bliver mindre nyttige som supplement til processen med informeret samtykke.

iv. Mangel på interventionel forskning for at forbedre forståelsen

Vi udførte en gennemgang af litteraturen og kiggede på interventioner, der er blevet testet for at forbedre deltagernes forståelse af fase 1-forsøg, som gav to relevante undersøgelser. Den første, en simuleret undervisningsintervention for at forbedre klinikerens tillid af Fallowfield et al. (2012) viste, at en intensiv 8 timers pædagogisk intervention på klinikere involveret i tidlige faseforsøg forbedrede deres selvtillid sammen med patientsimulatorers vurdering af forståelse(7). For det andet har Kass et al. (2009) randomiserede 288 deltagere til enten at modtage en 20 minutters pædagogisk computerbaseret præsentation eller en standardpjece om kliniske forsøg og viste, at de kunne forbedre patientens forståelse af forsøgets formål fra 16 % til 34 %(8) og viste også, at der ikke var nogen betydelige forskelle i sandsynligheden for tilmelding. Vi bemærker, at der har været flere bestræbelser rettet mod at styrke kræftpatienter i senere faseforsøg, herunder audiovisuelle teknikker såsom multimediepræsentationer (9), lister med spørgsmål (10) og beslutningshjælpemidler (11). Det er lovende, at sponsorer allerede tager skridt til at forbedre deres informationsark, og der er allerede forsøg på at indarbejde audiovisuelt materiale og elektronisk vurdering af patientforståelse.

v. Begrundelse for SAMTYKKE

SAMTYKKE vil være et randomiseret kontrolleret forsøg, der undersøger effekten af ​​både et kort, jargonfrit deltagerinformationsark i almindeligt sprog og en række online undervisningsvideoer på deltagere, der overvejer at give sit samtykke til et forsøgsinitieret forsøg i Drug Development Unit. Tidlige faseforsøg har ændret sig dramatisk i løbet af det sidste årti, og der har ikke været nogen interventionelle undersøgelser offentliggjort på dette område i denne tid, og derfor er dette et betydeligt område med udækkede behov for både patienter og efterforskere. Dette forsøg vil bruge et valideret mål for informeret samtykke (Quality of Informed Consent - Del A) og drevet til at teste en statistisk hypotese, og vil også undersøge acceptabiliteten af ​​de to interventioner for patienter. Mens forsøget vil anvende et randomiseret design, vil det sikre, at alle deltagere får adgang til det udvidede samtykkemateriale før deres faktiske samtykkebesøg for at sikre retfærdighed. Dette forsøg vil blive udført i overensstemmelse med protokollen, standarddriftsprocedurer, politikker, lokal F&U-styringsvejledning, god klinisk praksis, herunder UK Policy Framework for Health and Social Care.

Research Governance Framework 2005 (2. udgave)

2. Begrundelse

I betragtning af den etiske nødvendighed for at sikre, at patienter forstår karakteren og udførelsen af ​​kliniske forsøg, den klart dokumenterede mangel på forståelse i litteraturen, foreslår vi dette forsøg for at undersøge, om et pragmatisk og leverbart program med "forstærket" informeret samtykke kan påvirke patientens mål og subjektiv forståelse. Den første del af dette udvidede samtykke vil være et sammenfattende PIS (eksempel vedhæftet i bilag), som indeholder den absolut nødvendige information til patienterne – vi har allerede gennemført en kvalitativ undersøgelse af patientfokusgrupper og har spurgt patienterne direkte om deres prioriteter. De tre øverste prioriteter identificerede patienter var

1. Vil denne prøveperiode fungere for mig?
2. Hvad er bivirkningerne?
3. Hvor ofte skal jeg komme? Dette vil bestå af et let forståeligt flowchart.

Den anden del af dette udvidede samtykke vil være et onlinelink til 10 videomoduler (udskrifter vedhæftet i appendiks), der dækker nøgleområder i samtykket. Under udviklingsprocessen af ​​disse pædagogiske værktøjer udførte vi en kvalitativ analyse af transskriptioner af interviews af konsulenter, studieledere, kliniske stipendiater, kliniske forskningssygeplejersker og patienter fra DDU og identificerede de nøgleområder, som de forskellige interessenter ønskede at kommunikere til patienterne. Vi spurgte om de nøgleområder, der skal kommunikeres, fælles områder med misforståelser og foretrukne veje frem til at forbedre patientforståelsen.