Melhorando o consentimento informado para estudos anti-câncer em fase inicial (CONSENT)

eu. Histórico geral

Os ensaios clínicos de oncologia em fase inicial estão se tornando cada vez mais complexos com uma variedade cada vez maior de agentes em investigação, combinações desses agentes e uma variedade de desenhos de ensaios que incorporam a importância de abordagens personalizadas e a esperança de descoberta rápida de medicamentos. O consentimento informado para ensaios oncológicos de fase inicial sempre foi uma área controversa e agora continua a ser relevante para a comunidade oncológica mais ampla e para a comunidade de ensaios de Fase 1. Um estudo de 2018 demonstrou lacunas significativas na compreensão dos pacientes em relação à natureza e intenção dos ensaios oncológicos em fase inicial. Há um longo debate na comunidade de oncologia médica sobre a natureza dos estudos de Fase 1 e a ética de permitir que pacientes vulneráveis ​​participem de pesquisas clínicas em que o objetivo principal é estabelecer a dose segura. Os oponentes do argumento apontam para a necessidade de entender os dois lados e que os pacientes precisam entender o suficiente para consentir, o que não é necessariamente uma compreensão total. O fato de esse grupo de pacientes ser esperançoso, otimista e desesperado foi bem caracterizado e, sem dúvida, desempenha um papel na capacidade de processar as informações que lhes são apresentadas pela equipe de pesquisa clínica.

ii. Pesquisa empírica mostrando que os pacientes não entendem os ensaios clínicos em fase inicial

Vários estudos mostraram que pacientes com câncer avançado (ACP) não compreendem a natureza e o propósito dos estudos oncológicos de Fase 1. Mais recentemente, Hlubocky et al. demonstrou por meio de gravações de áudio encontros clínicos entre 101 ACPs e 29 oncologistas que os ACPs tinham uma compreensão pobre. Apenas 26% foram capazes de lembrar o objetivo principal do estudo como segurança e apenas 7% foram capazes de lembrar que havia um risco de efeitos adversos importantes, como danos aos órgãos. O estudo também demonstrou deficiências na comunicação clínica, com apenas 40% dos encontros contendo uma declaração direta sobre o objetivo da pesquisa de estabelecer segurança, toxicidade e dosagem. Em 2010, um estudo semelhante de 17 oncologistas e 52 pacientes no Reino Unido mostrou que várias áreas-chave de informação, incluindo prognóstico, foram omitidas do encontro clínico. Joffe e colegas também conduziram uma pesquisa com participantes do estudo (incluindo fase 1, 2 e 3 ensaios clínicos) e investigadores e mostraram déficits significativos de compreensão. Além disso, em uma pesquisa com 95 pacientes em estudos de Fase 1, Pentz e seus colegas demonstraram que 68,4% dos pacientes tiveram uma concepção terapêutica errônea ao não responder corretamente a duas perguntas básicas ("O estudo de pesquisa pretende principalmente ajudar a pesquisar e obter conhecimento ou principalmente pretende ajudá-lo como pessoa?" e "A pesquisa estuda ou seu médico decide os tratamentos?"). Houve também um mal-entendido sobre o risco associado à participação em um ensaio clínico de fase inicial e que eles não compreenderam corretamente a principal diferença entre atendimento individualizado e pesquisa clínica. Houve uma correlação entre menor escolaridade e menor renda familiar com equívoco terapêutico. No geral, há extensas evidências empíricas que sugerem que uma proporção significativa de pacientes com câncer avançado considerando ensaios clínicos oncológicos em fase inicial abriga concepções errôneas sobre a natureza e o desenho desses ensaios.

iii. As Fichas de Informações do Participante são muito longas, muito complexas e não atendem às necessidades de informação dos pacientes

Há muito se reconhece que as Fichas de Informações do Participante (PIS) ou os Formulários de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) são altamente complexos e demorados em todas as fases dos ensaios clínicos oncológicos. Em 2007, Beardsley e colegas mostraram que o tamanho do PIS estava aumentando e que uma medida objetiva de consentimento informado (o QuIC-A), a compreensão diminuía à medida que o comprimento do PIS aumentava. Não há estudos publicados sobre o PIS usado em estudos de Fase 1 especificamente. No entanto, na era dos ensaios combinados, projeto adaptativo bayesiano e projetos contínuos de Fase 1/2, o PIS para ensaios de Fase 1 pode ser particularmente complexo. Há requisitos regulatórios para divulgação e certos requisitos regulatórios, mas esses documentos acabaram se tornando difíceis de manejar, não agradam aos investigadores e, informalmente, não são lidos pelos participantes. Isso amplia ainda mais as questões sobre equívocos terapêuticos que foram destacadas anteriormente. Observamos que o Hastings Center publicou um formulário de consentimento da Fase 1 de 3 páginas, mas, até onde sabemos, isso não é uma prática comum. No geral, nesta era de design de ensaios cada vez mais sofisticado, os PIS estão se tornando mais longos e menos úteis como complementos do processo de consentimento informado.

4. Escassez de pesquisa intervencionista para melhorar a compreensão

Realizamos uma revisão da literatura observando as intervenções que foram testadas para melhorar a compreensão dos participantes dos ensaios da Fase 1, o que resultou em dois estudos relevantes. A primeira, uma intervenção de ensino simulada para melhorar a confiança do clínico por Fallowfield et al. (2012) mostraram que uma intervenção educacional intensiva de 8 horas em médicos envolvidos em ensaios de fase inicial melhorou sua autoconfiança, juntamente com as avaliações de compreensão do simulador de paciente(7). Em segundo lugar, Kass et al. (2009) randomizou 288 participantes para receber uma apresentação educacional de 20 minutos baseada em computador ou um panfleto padrão sobre ensaios clínicos e mostrou que eles poderiam melhorar a compreensão do paciente sobre o objetivo do estudo de 16% para 34%(8) e também mostraram que não havia diferenças significativas na probabilidade de inscrição. Observamos que houve vários esforços direcionados para capacitar pacientes com câncer em ensaios de fase posterior, incluindo técnicas audiovisuais, como apresentações multimídia (9), listas de perguntas (10) e auxílios à decisão (11). Promissormente, os patrocinadores já estão tomando medidas para melhorar suas fichas de informações e já existem tentativas de incorporar materiais audiovisuais e avaliação eletrônica de compreensão do paciente.

v. Justificativa para CONSENTIMENTO

CONSENT será um estudo randomizado controlado que examina o efeito de uma folha de informações curta, sem jargões e em linguagem simples e um conjunto de vídeos educacionais on-line sobre os participantes que consideram consentir em um estudo iniciado pelo investigador na Unidade de Desenvolvimento de Medicamentos. Os ensaios de fase inicial mudaram drasticamente na última década e não houve estudos de intervenção publicados nesta área neste momento e, conseqüentemente, esta é uma área significativa de necessidade não atendida para pacientes e investigadores. Este estudo usará uma medida validada de consentimento informado (Qualidade do Consentimento Informado - Parte A) e com poder para testar uma hipótese estatística, e também examinará a aceitabilidade das duas intervenções para os pacientes. Embora o estudo empregue um design aleatório, ele garantirá que todos os participantes tenham acesso aos materiais de consentimento aprimorados antes de sua visita de consentimento real para garantir a justiça. Este estudo será conduzido em conformidade com o protocolo, procedimentos operacionais padrão, políticas, orientação local de gerenciamento de P&D, Boas práticas clínicas, incluindo a Estrutura de políticas do Reino Unido para saúde e assistência social.

Research Governance Framework 2005 (2ª edição)

2. Justificativa

Dado o imperativo ético de garantir que os pacientes entendam a natureza e a condução dos ensaios clínicos, a falta de compreensão claramente documentada na literatura, propomos este estudo para examinar se um programa pragmático e entregável de consentimento informado "aprimorado" pode impactar o objetivo e entendimento subjetivo. A primeira parte deste consentimento aprimorado será um PIS resumido (exemplo em anexo) que contém as informações absolutamente necessárias para os pacientes - já realizamos um estudo qualitativo de grupos focais de pacientes e perguntamos diretamente aos pacientes quais são suas prioridades. Os três principais pacientes identificados como prioridades foram

1. Esse teste funcionará para mim?
2. Quais são os efeitos colaterais?
3. Quantas vezes eu tenho que vir? Isso consistirá em um fluxograma fácil de entender.

A segunda parte deste consentimento aprimorado será um link on-line para 10 módulos de vídeo (transcrições anexadas no apêndice) cobrindo as principais áreas do consentimento. Durante o processo de desenvolvimento dessas ferramentas educacionais, realizamos uma análise qualitativa das transcrições das entrevistas de consultores, gerentes de estudo, bolsistas clínicos, enfermeiras de pesquisa clínica e pacientes do DDU e identificamos as principais áreas que as várias partes interessadas desejavam comunicar aos pacientes. Perguntamos sobre as principais áreas que precisam ser comunicadas, áreas comuns de mal-entendidos e formas preferidas de melhorar a compreensão do paciente.